Lekarze genetycy w Polsce

W Gazecie Lekarskiej nr 4/2019 (str. 62-63) ukazał się wywiad przeprowadzony przez Lucynę Krysiak z prof. Olgą Haus,(z Bydgoszczy) przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka.

W Polsce jest około 100 genetyków klinicznych. W każdym mieście wojewódzkim jest poradnia genetyczna. Niestety czas oczekiwania na wizytę to około 2 lata.

Przy Ministrze Zdrowia powstał Zespół d spraw Chorób Rzadkich. (Terminy Posiedzeń Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich.)

PTGC reprezentuje w niej prof. Anna Latos-Bielińska, autorka i organizatorka Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Podobny rejestr chorób rzadkich prowadzi Stowarzyszenie Orhanet (80% chorób rzadkich to choroby genetyczne).

Polscy lekarze posługują się nowoczesnymi metodami diagnostyki genetycznej.no. NGS, czyli Sekwencjonowanie Następnej Generacji. „NGS uznawana jest za najlepszą ze wszystkich technik molekularnych, z powodu możliwości równoczesnej analizy wielu chorób, co znacznie przyspiesza diagnostykę.”. ”

W leczeniu nowotworów dąży się do leczenia celowanego, nakierowanego na produkt genu „nowotworowego” – białko, które jest kodowane przez ten gen. Nie są to terapie stricte genowe, gdyż nie oddziałują bezpośrednio na gen.

We wrodzonych wadach genetycznych stosuje się leki, które działają na uszkodzone szlaki sygnałowe (kodowane przez geny) (np. od tego roku będzie refundowany lek dla chorych z rdzeniowym zanikiem mięśni. -„przyszłością jest obiecująca metoda CRISPR Cas 9, przy pomocy której można wycinać uszkodzone geny i wstawiać w ich miejsce inne.

Badania genetyczne a rzadkie choroby i medycyna personalizowana

Praktyczne zastosowanie genetyki klinicznej jest u nas jeszcze mało znane,  owiane nutą tajemniczości i słabym zrozumieniem procedur badawczych. Dlatego zainteresowały mnie trzy artykuły w Madical Tribune, które pojawiły się na łamach tej gazety. Pokazują one jak powinna przebiegać procedura wykonania badań genetycznych, kto pod względem etycznym powinien ja wykonywać oraz pod kątem medycyny personalizowanej jak wykrywać predyspozycje rodzinne do nowotworów w zespole Lyncha oraz jak praktycznie personalizować terapię w przewlekłej białaczce eozynofilowej.

I. „Jesteśmy jak Sherlock Holmes, czyli lekarz genetyk szuka przyczyny rzadkiej choroby”  -Ryszard Sterczyński  Medical Tribune nr 7-8/2018 str.101-104 – wywiad z prof. dr hab. med. Marią Sąsiadek, kierownikiem Katedry Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultantem krajowym w dziedzinie genetyki klinicznej. -Poradnia Genetyczna-Na grobli

Badania genetyczne pozwalają wykryć wrodzone (lub nabyte) zmiany w naszym DNA. Zmienione geny kodują nieprawidłowe białka zawiadujące wieloma czynnościami organizmu. W efekcie może dochodzić do wad wrodzonych, niepełnosprawności intelektualnej, schorzeń neurologicznych, endokrynologicznych, pediatrycznych. Sprzyjają także rozwojom niektórych nowotworów.  Znając rodzaj uszkodzenia można rozważać celowaną terapie genową oraz stosować medycynę spersonalizowaną – dobierając leki na dana chorobę w wariancie dopasowanym do danego genotypu. Takie leki mogą być znacznie skuteczniejsze, niż u innych osób z tym samym schorzeniem (np. nowotworach-opisana poniżej białaczka eozynofilowa, niektórych postaciach cukrzycy, mukowiscydozie)

Ponieważ do uszkodzenia może dochodzić w każdym miejscu genomu, diagnostyka miejsca mutacji jest bardzo trudna. Może przebiegać dwutorowo:

a) mając dane kliniczne pacjenta (pasujące do jednego z kilkudziesięciu zespołów uwarunkowanych genetycznie) – sekwencjonuje się wybrane geny (na podstawie fenotypu i baz danych znajdujących się na platformach opisujących pacjentów w rzadkimi zmianami w genomie) – np. mukowiscydoza ma zmiany w genie CFTR – ale jest około 1300 wariantów, gen BRCA w nowotworach piersi, jajnika, raka prostaty i trzustki). Także pomocne jest rozpisanie rodowodowe i stwierdzenie, czy nie było schorzeń (np. nowotworów, które wpisują się w pewne zespoły genetyczne z krytyczną mutacją– jak opisany poniżej zespół Lyncha)

b) badanie całego genomu -„cegiełka po cegiełce” – jest to żmudne i kosztowne.

Koszt badania genetycznego waha się od 1,7 -7 tys. zł (NFZ finansuje niektóre do 1 tys. zł)

Zacytuje tego artykułu bardzo istotną procedurę genetyczną:

Na czym polega porada genetyczna

  1. Chory otrzymuje opis techniczny badania, informacje o wykrytych wadach genetycznych oraz zmianach stwierdzonych w konkretnym genie X.
  2. Dołączamy do tego naszą interpretację wyniku, czyli rozpoznanie choroby, opis prawdopodobnego przebiegu schorzenia oraz kierunki postępowania medycznego
  3. Jeżeli zidentyfikujemy zmiane genetyczną, podamy sugestię, kto z rodziny powinien być przebadany. Elementem pracy genetyka jest rozpisanie rodowodu, który obejmuje wszystkich z co najmniej trzech pokoleń osoby badanej.Genetycy wyznaczają kierunki postępowania medycznego. Lekarze innych specjalności, a szczególnie POZ, dzięki naszej poradzie wiedzą, jak prowadzić dalszą opiekę nad pacjentami.”

Bardzo dobra ilustracją takich porad są przewodniki po zespołach genetycznych znajdującej się na stronie stowarzyszenia współpracującego z Panią Profesor Marią Sąsiadek:

(Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Rzadkimi Chorobami Genetycznymi i ich Rodzin „Wspólnie

(Zespoły genetyczne – przewodniki) –

Uwaga! W Polsce jest tylko około 110 genetyków!!!??

 

W przypadku nowotworów badania genetyczne przebiegają  dwutorowo:

a) poszukiwanie dziedzicznej predyspozycji do rozwoju zmian nowotworowych – pomocne jest tu rozpisanie rodowodowe, pobieramy materiał genetyczny od chorych i ich rodzin.

b) badanie genetyczne komórek nowotworowych (artykuł o zespole Lyncha)

 

II. „Białaczka – zamaskowana, rozpoznana, opanowana” -Wojciech Skowroński-Medical Tribune nr 7-8/2018 str. 98-100

Pacjent z rozpoznaną przewlekła białaczka eozynofilową (hiperlekocytoza – eozynofilia – 9000/mm3, przy normie <500/mm3) Analiza genetyczna wykazała obecność rearanżacji genu PDGFRA (receptor Ł dla płytkopochodnego  czynnika wzrostu)

W związku z wrażliwością tej mutacji na inhibitory kinaz tyrozynowych do leczenia włączono imatynib w dawce 100 mg/dziennie. Po kilku dniach liczba eozynofili we krwi obniżyła się do 800/mm3.Dzięki identyfikacji markera molekularnego i dostępności nowych leków celowanych chory żyje już 8 lat.

Liczba chorych tym defektem genetycznym wynosi obecnie w Polsce ok. 40, a skuteczność leczenia ocenia się na >95%.

Hematolodzy wykorzystują badania genetyczne także co planowania leczenia po przeszczepie szpiku. Jeśli znaczniki genetyczne wskazują na możliwy szybki nawrót choroby – wówczas lekarze włączają 1-3 cykli leków i jednocześnie planują przeszczepienie i przystępują do badania rodzeństwa lub poszukiwanie dawcy niespokrewnionego.

 

III.  „Jak poprawić wykrywanie zespołu Lyncha” -Lek. Bartosz Spławski Medical Tribune nr 10/2018 str. 40

Zespół Lyncha to najczęstsza dziedziczna przyczyna raka jelita grubego i raka endometrium W rodzinie chorych występuje znacznie większe ryzyko wystąpienia tych nowotworów, stąd tak ważne jest ustalenie, że jest to ten zespół chorobowy, a nie niezależne od tych zmian podobne nowotwory. Badanie polega na wykryciu w komórkach guza czterech genów naprawy niedopasowanych zadad DNA (MMR -mismatch repair)- MLH1, MSH2, MSH6 lub PMS2, lub genu adhezji komórek nabłonkowych (EPCAM). Program przesiewowy oparty jest na badaniu immuno0histochemicznym.

W „Pulsie Medycyny” o chorobach rzadkich

„Szacuje się, że 5-8 tysięcy chorób rzadkich dotyka 6-8 proc. Mieszkańców Unii Europejskiej, czyli od 27 do 36 mln osób. Nawet 3 mln pacjentów w tej grupie to Polacy”

W dodatku tematycznym „Choroby rzadkie” w Pulsie Medycyny nr 3 (353) 2018

opublikowano kilka artykułów na tematy związane ze stanem polskiej medycyny w zakresie rzadko występujących chorób. Zachęcam zapoznania się z tym, co zwróciło moją uwagę w tych informacjach pod katem diagnostyki trudnych przypadków oraz do przeczytania tych doniesień.

* „Pacjenci i lekarze czekają na systemowe rozwiązania dla chorób rzadkich”- Ewa Kurzyńska str. II i III,

Ministerstwo Zdrowia ma przygotowany wewnętrzny dokument „Plan dla chorób rzadkich. Działania operacyjne na lata 2018-2020”. (informacje od Mileny Kruszewskiej- dyrektora Biura Prasy i Promocji Ministerstwa Zdrowia)

„Leczenie przyczynowe jest możliwe tylko w stosunku do 3-4% chorób rzadkich. Z ponad 200 leków sierocych, które są przez państwa UE dopuszczone do obrotu, Polska refunduje ponad 20.

wywiady z:

  1. Mirosławem Zielińskim (prezes Krajowego Forum na rzecz terapii chorób rzadkich ORPHAN „Podstawowy filar opieki nad chorymi to centra referencyjne”,

Polska refunduje 26 leków sierocych. Dyrektywa unijna 141 z 2000 r gwarantuje przemysłowi farmaceutycznemu opłacalność inwestowania w badania nad tymi lekami. Na refundację leków czekają pacjenci z chorobą Fabry’ego oraz amyloidozą TTR.

  1. Marcinem Czechem (wiceminister zdrowia nadzorujący Departament Polityki Lekowej i Farmacji MZ oraz Narodowy Instytut Leków) „Rozważane jest stworzenie odrębnego budżetu na leki sieroce”.

Obecnie w Polsce refundowane są 23 leki sieroce. Ostatnio na liście refundacyjnej pojawił się jeden z najdroższych leków świata ECULIZUMAB –roczny koszt terapii wynosi od 1 do 2 mln zł.

  1. c) Dorotą Korycińską (prezes Stowarzyszenia Alba Julia, zrzeszającego pacjentów z neurofibromatozami -NF) „Gdy pacjent z neurofibromatozą wkracza w dorosłość nie ma zapewnionej kontynuacji terapii”,
  2. d) dr Jerzym Gryglewiczem (ekspert z zakresu ochrony zdrowia Uczelni Łazarskiego, współautor raportu dotyczącego chorób rzadkich w Polsce)- „Wiele osób ma trudności ze znalezieniem kompetentnego ośrodka leczniczego”,

„Bardzo istotnym problemem jest to, że wiele chorób rzadkich nie ma kodów ICD-10. W związku z tym nie możemy zidentyfikować procedur i udzielanych świadczeń zdrowotnych pacjentomw ramach systemu NFZ, a także ustalić kosztów społecznych ponoszonych przez ZUS”. Tworzona jest nowa klasyfikacja ICD-11.

  1. e) prof. dr hab. n. med. Mieczysławem Walczakiem (krajowy konsultant w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, przewodniczący zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich) : „Konieczne jest upowszechnienie wiedzy na temat chorób rzadkich na studiach medycznych i wśród lekarzy”.

** „Najcięższe przypadki SMA wymagające bardzo pilnej terapii” str. IV– rozmowa Małgorzaty Zajączkowskiej z włoskim neurologiem  prof. Enrico Betinim, (SMA-spinal muscular atrophy = rdzeniowy zanik mięśni) o rezultatach badań  klinicznych  nad zastosowaniem nusirensenu.

*** „Terapia chorych na szpiczaka w Polsce nadal daleko do wytycznych ESMO” – str. V-rozmowa Ewy Biernackiej z prof. Dr hab. n. med. Tomaszem Wróblem (kierownikiem Katedry i Kliniki Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku w Uniwersyteckim Szpitalu we Wrocławiu, dr n. med. Grzegorzem Charlińskim – Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego oraz dr n. fam. Leszkiem Borkowskim – farmakologiem klinicznym Szpitala Wolskiego w Warszawie.

**** „Specjalista pediatrii metabolicznej powinien mieć smykałkę detektywa” – rozmowa Ewy Kurzyńskiej z prof. nadzw. dr n. med. Jolantą Sykut Cegielskąkrajowym konsultantem w dziedzinie pediatrii metabolicznej (Klinika Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie-  str. VI-VII) o badaniach przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonych wad metabolizmu, błędnych rozpoznaniach oraz rokowaniach pacjentów.

Wrodzone wady metabolizmu przyjmują bardzo różne maski. W jakich sytuacjach podczas badania lekarzowi powinny zapalić lampki alarmowe?”

 

Od 1964 roku w Polsce rozpoczęto pierwsze badania w kierunku Fenyloketonurii. Obecnie przeprowadza się u nas badania przesiewowe w kierunku 26 różnych wad metabolizmu. Od 2000 wprowadzono do diagnostyki przesiewowej metodę tandemowej spektrometrii mas (w skrócie tandem MS). Wszystko robi się po to, by wykryć choroby wrodzone na jak najwcześniejszym etapie, co znacząco poprawia rokowanie u tych pacjentów.

Od 2018 roku w Polsce każdy noworodek jest badany w kierunku przerostu nadnerczy oraz deficytu biotynidazy (występuje 1 na 60 tys. urodzeń). Bada się choroby ujawniające się po urodzeniu (zespół intoksykacji, czyli zatrucie endogenne) oraz choroby o przebiegu podstępnym  (objawy powoli się ujawniają) – lub napadowe (epizody ostrej dekompensacji metabolicznej).

Maski chorób metabolicznych np.:

-) makrocefalia niezwiązana z wodogłowiem –powinno się diagnozować w kierunku chorób metabolicznych

-) zespół intoksykacji – związany z niedoborami (dziecko zdrowe nagle po banalnej infekcji wymiotuje, staje się senne, apatyczne, zapada w śpiączkę a czasem umiera w mechanizmie nagłej śmierci. (np. we wrodzonych zaburzeniach spalania tłuszczów). „W sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia o niejasnej etiologii należy brać pod uwagę dekompensację metaboliczną. Z naszych doświadczeń wynika, że spośród błędnych rozpoznań , gdy zamiast wrodzonej wady metabolizmu postawiono inną diagnozę, najczęściej ustalono: posocznicę, zapalenie mózgu czy mózgowe porażenie dziecięce (zwłaszcza u dziecka z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym)”.

Wady metabolizmu mogą ujawnić się dopiero w okresie dojrzewania lub wieku dorosłym np.

Hiperamonemia pierwotna (mylnie rozpoznawano zatrucie lekami czy substancjami psychoaktywnymi).

Odchylenia w rutynowych badaniach dodatkowych to: niedobory (hipourykemia, hipocholesterolemia), makrocytoza związana z niedoborem kobalaminy, luka anionowa – w kwasicach metabolicznych (nadmierna produkcja kwasów organicznych).

Klinika współpracuje z Pracownią Badań Genetycznych Intelliseq z Krakowa (np. sekwencjonowanie następnej generacji, czyli sekwencjonowanie całego eksomu –WES  w kierunku mutacji MCT1 – deficyt transportera monokarboksylanu typu 1).

W klinice leczono wit. B12kobietę w ciąży z rozpoznaną w poprzedniej obumarłej ciąży niedobór kobalaminy c – tym razem rozpoczęto leczenie prenatalne.

Nawiązując do mojego ostatniego postu o wskaźniku SIR (standardized incidence ratio), badania genetyczne i metaboliczne to kolejne metody pozwalające leczyć pacjentów, zanim rozwiną się objawy chorobowe lub odchylenia w standardowych badaniach dodatkowych.

***** „Pierwszym objawem choroby Fabry’ego są silne bóle dłoni i stóp” – rozmowa Ewy Kurzyńskiej z dr hab. n. med. Stanisławą Bazan-Sochą (specjalistka w dziedzinie chorób wewnętrznych i alergologii -II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Szpital Uniwersytecki w Krakowie)- str. VIII (choroba Fabry’ego to spichrzeniowa choroba lizosomalna – typowym objawem jest brak potu).

W chorobie Fabry’ego dochodzi do mutacji w chromosomie X. Prowadzi to do niedoboru  alfa-galaktozydazay (enzymu lizosomalnego – jego brak prowadzi do kumulacji w organizmie szkodliwych substancji – szczególnie w naczyniach krwionośnych). Wraz z upływem lat dochodzi do uszkodzenia nerek, serca i układu nerwowego. Objawy – bóle rąk i stóp, zaburzenia termoregulacji (brak potu),  brak apetytu, bóle brzucha, nudności, biegunki. Potem dochodzą zmiany skórne – angiokeratoma, czyli rogowaciejące naczyniaki (1-2 mm zmiany o lekkiej szorstkościw kolorze malinowym lub czerwono-purpurowym najczęściej na brzuchu-w okolicy pepka, na biodrach, udach oraz w okolicy krocza. Może pojawić się niedosłuch – szczególnie w zakresie wysokich częstotliwości. Z czasem zwłóknienia i bliznowacenie w narządach wewnętrznych: Nerki – upośledzenie czynności nrek – mikroalbuminuriia a z czasem białkomocz. Układ krążenia: cechy przerostu mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, upośledzenie funkcji zastawek czy choroba niedokrwienna serca -potem niewydolność krążenia. Układ nerwowy: bóle i zawroty głowy, przedwczesny udar, zawał serca lub nawet zgon u stosunkowo młodej osoby.

Diagnostyka: aktywność w organizmie enzymu alga-galaktozydazy, u kobiet – badanie genetyczne. W leczeniu stosuje się syntetyczną alfa-galakozydazę (nie jest refundowana!!!).

Ponadto rozmowa „Nim chory pozna diagnozę, bywa u wielu lekarzy” z Romanem Michalikiem, założycielem Stowarzyszenia Rodzin z Chorobą Fabry’ego.

Smartfon pomoże w wykrywaniu raka trzustki

Nowe technologie pozwalają na łatwiejszą diagnostykę przesiewową społeczeństwa. Smartfony pozwalają już wykonywać Holtera ekg (PocketEKG) , SmartdroidEKG w smartfonie, USG w smartfonie, teraz  analizować zdjęcia pacjentów (np. czerniak w smartfonie, czy rak trzustki).

Jednym z wczesnych objawów raka trzustki (bardzo złośliwy i szybko postępujący nowotwór) jest zażółcenie oczu i skóry. Nowa aplikacja BiliScreen firmy – po wykonaniu smartfonem zdjęcia twarzy (w specjalnych okularach) pozwala wykryć podwyższone stężenie bilirubiny w organizmie.

Bezpieczeństwo wykonywania badań genetycznych

Ostatnio dostęp do badań genetycznych w profilaktyce nowotworów (wykonywanych m.in. w USA) znacznie wzrosło  dzięki ofertom laboratoriów reklamujących się  w Internecie.

Z punktu widzenia lekarza istotne jest, czy wynik badań molekularnych  (https://pl.wikipedia.org/wiki/Biologia_molekularna) jest wiarygodny, jakie są konsekwencje kliniczne i psychologiczne takiego rozpoznania oraz czy pacjent nie jest zagrożony w jakikolwiek sposób poprzez oddanie swojego DNA w nieznane ręce.

 

Wiarygodności badań genetycznych poświęcony jest artykuł w Focus nr 254 listopad 2016 str.17-22 pt.  „Czy można ubiec raka” Małgorzaty T. Załogi

Odpowiedź autorki na pytanie zadane w tytule brzmi: „Teoretycznie tak – wystarczy zrobić test wykrywający genetyczne predyspozycje do choroby. Jednak test testowi nierówny, a diabeł tkwi w szczegółach”

http://www.focus.pl/czlowiek/badania-genetyczne-to-pewna-wygrana-z-rakiem-nie-do-koca-14166

Wywiadu dla Focusa udzieliła  dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik  Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie.

Zwróciła ona uwagę, że w Polsce wystarczy zarejestrować działalność gospodarczą (nie mając nawet swojego laboratorium), aby przyjmować materiał genetycznych od pacjentów. Nie mamy pewności do kogo trafia nasze DNA i jak może być wykorzystane !!! W Polsce nadal jest brak regulacji dotyczących standardów badań DNA. Nie ma aktów prawnych regulujących kwestie zachowania poufności danych i ich przechowywania. Polska nie ratyfikowała też Europejskiej Konwencji Bioetycznej. Czyli trzeba 10 razy sprawdzić wiarygodność laboratorium, najlepiej korzystać z akredytowanych polskich laboratoriów.

Kolejnym problemem jest wiarygodność i przydatność wykonanych badań. Jednym z problemów jest to, że testy dostosowane do populacji mieszkającej w USA nie muszą wykrywać częściej występujących w Polsce mutacji, które w USA mogą nie być objęte testami.

Istotne jest znaczenie kliniczne wykonanych testów.

Czy dodatni test jest równoznaczny z nieuchronnością pojawienia się nowotworu? Po pierwsze każdy test „internetowy” należy zweryfikować w polskim akredytowanym laboratorium. Towarzystwa medyczne takie jak American Society of Clinical Oncology, American College of Medical Genomics, czy Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka przestrzegają przed pochopnym korzystaniem z takich testów.

Po drugie  trzeba uwzględnić fakt, że mutacja w jednym genie (i brak produkowanych przez niego białek) nie zawsze jest wyrokiem nowotworowym. Dla przykładu w genie BRCA – znanych jest ponad tysiąc wariantów tego fragmentu, każdy z nich zmienia niejednakowo ryzyko zachorowania. Ponadto rak piersi zależy także od innych genów np. PALB2, TP53, PTEN, STK11 i CDH1).

Dlatego też wykrycie mutacji jednego genu nie przesądza o rozwinięciu się raka u danego pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ uszkodzeniom genów (np. geny GSTM1  -nowotwory płuc, jelita, pęcherza, tarczycy) towarzyszy często wzrost aktywności innych genów z tej samej grupy, co zmniejsza ryzyko zachorowania mimo braku białek produkowanych przez uszkodzony gen. Warto jednak zastosować się do zaleceń prozdrowotnych dla osób z uszkodzeniami takich genów (np. zerwanie z nałogiem palenia, , unikać kontaktu z wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi (WWA)- są w spalinach samochodowych, dymie ze spalania drewna, pokarmach grillowanych, zdrowe odżywianie i sport).

Po trzecie Co robić w przypadku dodatniego testu??

  1. Zgłosić się do poradni genetycznych
  2. Wdrożyć badania profilaktyczne i prozdrowotne (opisane w artykule)

Przydatne informacje

dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik  Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie

Badania Molekularne

W Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych (Nr Rejestru KIDL 2826) wykonywane są następujące badania molekularne:

  • BRCA1 (185delAG, 300T>G, 3819delGTAAA, 3875delGTCT, 4154delA, 5370C>T, 5382insC)
  • BRCA2 (4075delGT, 6174delT, 8138del5)
  • TP53
  • RET
  • CHEK2 (IVS2+1G/A, I157T, 1100delC)
  • NBS1/NBN1 (657del5)
  • CDKN2A (Ala148Thr)
  • APC (c.1458T>C; c.1500T>A; c.3183_3187delACAAA; c.3202_3205delTCAA; c.3927_3931delAAAGA)
  • MLH1
  • MSH2
  • MSH6
  • PALB2 (c.172_175delTTGT, 509_510delGA)
  • NOD2 (3020insC)
  • MUTYH (Tyr165Cys, Gly382Asp)
  • VHL

Cennik badań wykonywanych w Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych

Strona poświęcona genetyce nowotworów  www.genetyka.com

Serwis informacyjny dotyczący testów DNA – www.bit.ly/cancergov

Testy genetyczne wykonywane w predyspozycji do nowotworów

Rak piersi i jajnika – mutacje w genach BRCA1 i BRCA2,

Rak jelita grubego i innych narządów (w tym jajników) – mutacje w genach MSH2 i MLH1, czerniak – mutacja w genie CDKN2A oraz zmiany w regionach 16q24, 11q14-q21, 9p21

Rak prostaty – mutacje w genach – BRCA1, CHEK2 i NBS1

 

Art. Jak zmniejszyć zachorowanie na raka- Ewa Nieckuła-Focus 10/2015-11 listopada 2015

Poradnie genetyczne

Łódź
Adres 1: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika – Regionalny Ośrodek Onkologiczny – Onkologiczna Poradnia Genetyczna, ul. Paderewskiego 4 ;
Tel.: 42 689 56 23; 42  689 56 24,

Adres 2: PPHU “Genos” s. c., ul. Piotrkowska 204/210; Tel.: 042 611 63 11.
Gabinet w Strońsku: Strońsko 20 a,
tel. 43 823 14 47

Adres 3: NZOZ Salve, ul. Andrzeja Struga 3;
Tel.: 42 6337801, 42 6335661

Adres 4: NZOZ Salve-Medica, ul. Szparagowa 10;
Tel.: 42 2546400

Genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne

Opisano  ponad 20000 chorób jednogenowych.  Tylko  w kilku stosuje się skuteczne metody leczenia (dieta eliminacyjna, suplementacja, transplantacje narządów, neurostymulacja, inhibitory syntezy substratu – hamujące enzymy, blokowanie receptora dla substratów, aktywacje zmutowanych enzymów, dostarczanie enzymu endogennego, enzymatyczne leczenie substytucyjne –w chorobach lizosomalnych- np. rekombinowane enzymy, terapia genowa – naprawa genu, zwiększenie ekspresji genu, omijanie kodonu „stop”).  Nie ma na razie skutecznych metod leczenia aberracji chromosomalnych. Jednak warto ustalić rozpoznanie, nawet jeśli w chwili obecnej nie mamy skutecznej terapii. Może za kilka lat będą skuteczne leki. Dla pacjenta czasem brak rozpoznania jest gorszy niż wiedze, że jeszcze nie znaleziono leku.

Spośród genetycznych chorób wieloczynnikowych skuteczne jest leczenie chirurgiczne wad wrodzonych (także prenatalne), farmakoterapia cukrzycy, padaczki, wrzodów trawiennych), komórki macierzyste.

Jak widać nawet postawienia rozpoznania rzadkiej choroby  uwarunkowanej genetycznie nie prowadzi do włączenia skutecznego leczenia. Jeśli jest terapia, to jej koszty są olbrzymie (np. leczenie hemofilii kosztuje rocznie około 14 tys. dolarów *4= 56 000 zł, a mukowiscydozy 7200 dolarów USA = ok 30 tys. zł). Stąd małe zainteresowanie firm farmaceutycznych (duża, zaporowa cena, mały rynek na produkty= mały zysk).

W tym wpisie skupię się na diagnostyce genetycznie uwarunkowanych wad metabolizmu. (opis na stronie World Web)

Wikipedia

W oparciu o: Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III)

Str. 319 tab. XI-2(modyfikacja własna)

Podział chorób metabolicznych według kryterium klinicznego

Grupa nr Kryteria kliniczne Podgrupa choroba Badania diagnostyczne
1 „Choroby, w których zaburzona jest synteza lub katabolizm złożonych, wielkocząsteczkowych związków (glikoprotein, sfingolipidów, glikozaminoglikanów itp.)

Objawy tutaj są stałe, postępujące, niezależne od czynników zewnętrznych, jak np. dieta czy stres.

Choroby lizosomalne Metabolizm cukrów

Mukopolisacharydoza (mukopolisacharydy i gangliozydy) –  (postacie Hule, Huntera i Sanfilippo

Metabolizm lipidów

Sfingolipidozy

choroba Niemanna-Picka

choroba Gauchera

choroba Fabry’ego (glikosfingolipidy)

Metabolizm glikogenu

choroba Pompego

 aktywność enzymatyczna w suchej kropli  krwi met. Cholmesa

Tandemowa spektrometria mas (w opracowaniu)

badania mikroskopowe (obecność złogów w lizosomach i cytoplazmie

Markery niespecyficzne Sapozyna C

LAMP2

aktywność chitotrichozydazy

Choroby peroksysomalne  diagnostyki chorób peroksysomalnych (zaburzeń biogenezy peroksysomu, adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X, choroby Refsuma (VLCFA=długołańcuchowych kwasy tłuszczowe, kwas fitanowy),(CZD)
Defekty przekaźnictwa międzykomórkowego a1-antytrypsyna
Zaburzenia glikozylacji białek Tzw. CDG (zespół zaburzeń glikozylacji)  CZD
2 Błędy metabolizmu prowadzące do ostrego lub przewlekłego zatrucia niezmetabolizowanym substratem lub produktem przemiany ubocznej

Charakterystyczne dla tych chorób są okresy bezobjawowe i okresy zatrucia ujawniające się w czasie wzmożonego katabolizmu np. w przebiegu infekcji czy stresu.

Objawiają się ostro, zwykle w postaci wymiotów, śpiączki, gwałtownego uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurologicznych. Objawom towarzyszy zwykle: kwasica, hipoglikemia, ketoza, hiperamonemia

aminoacydopatie fenyloketonuria
Choroba syropu klonowego tj. leucynoza
tyrozynemia
Homocystynuria
Kwasice organiczne (większość) Kwasica metylomalonowa Gazometria (RKZ)
Kwasica propionowa  chromatografii gazowej i spektrometrii mas

profil kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS (CZD)

Kwasica izowalerianowa
Wrodzone zaburzenia cyklu mocznikowego Amoniak, mocznik
Nietolerancja cukrów
3 Choroby, które są skutkiem niedoborów wytwarzania lub spożytkowania energii glikogenozy
Zaburzenia glukoneogenezy
Wrodzone kwasice mleczanowe Deficyt karboksylazy pirogronianu
Deficyt dehydrogenazy pirogronianu
Zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych Zaburzenia beta-oksydacji kwasów tłuszczowych sucha kropla krwi- analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas zaburzeń beta-oksydacji  niedoborów aktywności enzymów β-oksydacji, tj. VLCAD, TFP oraz LCHAD, MCAD, MCKAT, M/SCHAD, SCAD, a także niedoborów aktywności enzymów cyklu karnitynowego: CPT I, CT i CPT II. (CZD)
Zaburzenia funkcji enzymów mitochon-drialnego łańcucha oddechowego  diagnostyki zaburzeń funkcjonowania łańcucha oddechowego CZD(diagnostyka chorób mitochondrialnych),

DIAGNOSTYKA

  1. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, rodzinnego uwzględnić możliwość choroby uwarunkowanej genetycznie.

2. Potwierdzić zmiany w materiale genetycznym – genomie. Wykonać badania molekularne: cytogenetyczne -Kariotyp, FISH.  Drugi kierunek – to potwierdzenie i ustalenie rodzaju zaburzeń metabolicznych w organizmie.

 

3. „Podstawą rozpoznania choroby metabolicznejbadania laboratoryjne – najczęściej stwierdzenie nadmiaru gromadzonego substratu, osłabienie aktywności enzymatycznej lub identyfikacja mutacji. Dodatkowe znaczenie mają badania mikroskopowe (np. obecność złogów w lizosomach czy cytoplazmie) oraz oznaczenie markerów pośrednich (np. wzrost aktywności chitotrichozydazy w surowicy w surowicy w przypadku niektórych chorób lizosomalnych).

Przydatne są rodzinne lub populacyjne badania przesiewowe.

Spektrometria mas. Obecnie można powiedzieć, że dzięki chromatografii gazowej i spektrometrii mas istnieje możliwość wykrywania kwasic organicznych, analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas pozwala na identyfikację zaburzeń b-oksydacji”.(CZD) … „Tandemowa spektrometria mas coraz szerzej jest stosowana w przesiewowych badaniach noworodków (przesiew populacyjny). Dalsze doskonalenie tych metod pozwoli nawet na określenie sekwencji aminokwasów w badanych białkach i ustalenie rodzaju mutacji. Może w przyszłości zastąpić badania molekularne.

Do wykrywania chorób lizosomalnych coraz częściej stosowana jest przesiewowa metoda opracowana prze Chomelsa. Polega na zaadaptowaniu klasycznych metod oznaczania aktywności enzymatycznej do badania suchej kropli krwi. Ma ona szczególne znaczenie ze względu na możliwość stosowania w chorobach lizosomalnych enzymatycznego leczenia substytucyjnego . Można tą metodą wykrywać mukopolisacharydozę typu I, chorobę Pompego, Fabry’ego, Gauschera, Tay-Sachsa, Sandhofa, Niemanna-Picka.  Dla chorób lizosomalnych opracowuje się również metodę przesiewu opartą na tandemowej spektrometrii mas, jako metodę jednoczesnego badania wielu chorób tej grupy.

Do badań przesiewowych bywa wykorzystywane zjawisko występowania w surowicy chorych nieswoistych markerówsapozyny C (aktywność degradacji sfingolipidów) oraz LAMP2 (białko błony lizosomalnej)”.

Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III) str. 320.

 

4. Lipidozy

Około 30 jednostek chorobowych.  Należą do schorzeń lizosomalnych.

Rozwijają się wskutek wadliwej przemiany lipidów zawierających sfingozynę, główny składnik mieliny ochraniającej włókna nerwowe. Lipidozy są rezultatem gromadzenia się określonych lipidów w obrębie istoty białek ośrodkowego układu nerwowego. Do chorób z grupy lipidoz należą m.in. choroba Niemanna-Picka i choroba Gauchera). Przebiegają z z powiększeniem wątroby i śledziony, ale nie zawsze z objawami neurologicznymi (utrata funkcji poznawczych, zdolności psychomotorycznych).

 

Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Genetyki Warszawa Kierownik: dr hab. n. med. Małgorzata Bednarska-Makaruk
tel. 45 82 610, centrala 45 82 800, fax 858 91 69

„Diagnostyka molekularna (analiza DNA) chorób układu nerwowego, chorób nerwowo-mięśniowych i innych (badania przedkliniczne, badanie nosicielstwa).

Nazwy chorób:

  1. Choroba (pląsawica) Huntingtona (głównie w IPN).
  2. Dystrofia mięśniowa Duchenne’a/Beckera (badania prenatalne tylko w IPN).
  3. Rdzeniowy zanik mięśni (choroba Werdniga-Hoffmanna, choroba Kugelberga-Welander) (tylko w 2 ośrodkach krajowych, w tym w IPN).
  4. Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (choroba Kennedy’ego).
  5. Bezład rdzeniowo-móżdżkowy (spinocerebellar ataxia) zwany dawniej zanikiem oliwkowo-mostowo-móżdżkowym.
    – odmiany genetyczne: SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA (ang. dentatorubral-pallidoluysian atrophy) (tylko w IPN).
  6. Dystrofia miotoniczna, typ I i II.
  7. Identyfikacja genotypu apolipoproteiny E, genotyp E4 wiąże się z najczęstszą postacią choroby Alzheimera (typ II) i predyspozycją do miażdżycy.
  8. Genetycznie uwarunkowana hipercholesterolemia – rozpoznawanie Rodzinnego Defecktu Apolipoproteiny B100 – FDB (analiza DNA).

Diagnostyka cytogenetyczna (wykrywanie aberracji chromosomowych, np. zespołu Downa)

  1. oznaczanie kariotypu w hodowli limfocytów krwi obwodowej
  2. oznaczanie kariotypu w hodowli fibroblastów
  3. duży zakres metod diagnostycznych, w tym metoda molekularna FISH (dostępna tylko w kilku ośrodkach krajowych). Metoda FISH pozwala m.in. na wykrywanie mikroaberracji chromosomowych, jak np. delecja 22q11.2 w zespole diGeorge’a; delecja tego regionu uważana jest też za przyczynę 2% przypadków schizofrenii. Wykrywanie delecji subtelomerowych – jednej z przyczyn upośledzenia umysłowego i zespołów dysmorficznych.
  4. oznaczanie chromatyny płciowej i badanie kariotypu u osób z zaburzeniami rozwoju cielesno-płciowego.
  1. Tabela 1. Choroby lizosomalne diagnozowane w Poradni Genetycznej IPN
Nazwa choroby Nazwa enzymu o obniżonej aktywności
lub spichrzanej substancji
Sulfatydoza, leukodystrofia metachromatyczna Arylosufataza A
Sulfatydoza wieloenzymatyczna Arylosufatazy A, B i C
Gangliozydoza GM1, Gangliozydoza uogólniona Beta-galaktozydaza
Gangliozydoza GM2-B, Choroba Tay-Sachsa Beta-heksozoaminidaza A (termolabilna)
Gangliozydoza GM2-0, Choroba Sandhoffa Beta-heksozoaminidaza A i B
Choroba Krabbego Beta-galaktozydaza Galaktocerebrozydu
Choroba Niemanna-Picka typu I (A i B) Sfingomielinaza
Choroba Niemanna-Picka typu II (C i D) Spichrzanie wolnego cholesterolu w
hodowanych fibroblastach skóry
Sjalidoza Sjalidaza (neuraminidaza)
Galaktosjalidoza beta-galaktozydaza, sjalidaza
Choroba Hurler (MPS I-H) Alfa-iduronidaza
Choroba Huntera (MPS II) Sulfataza siarczanu kwasu iduronowego
Choroba Sanfilippo A (MPS III-A) Sulfataza siarczanu heparanu
Choroba Sanfilippo B (MPS III-B) Alfa-glukozoaminidaza
Choroba Sanfilippo C (MPS III-C) Acetylotransferaza glukozoaminy
Choroba Sanfilippo D (MPS III-D) Sulfataza siarczanu N-acetyloglukozoaminy
Choroba Morquio A (MPS IVA) Sulfataza 6-siarczanu galaktozy
Choroba Morquio B (MPS IVB) Beta-galaktozydaza
Choroba Maroteaux-Lamy (MPS VI) Arylosulfataza B
Niedobór beta-glukuronidazy (MPS VII) Beta-glukuronidaza
Alfa-mannozydoza Alfa-mannozydaza
Beta-mannozydoza Beta-mannozydaza
Fukozydoza Alfa-fukozydaza
Choroba Schindlera Alfa-galaktozoaminidaza
Choroba wtrętów komórkowych, mukolipidozy II i III Większość enzymów lizosomalnych w
hodowanych fibroblastach przy jednoczesnym
podwyższeniu tych enzymów w surowicy krwi
Choroba Gauchera Beta-glukozydaza
Choroba Pompego Alfa-glukozydaza
Choroba Fabry’ego Alfa-galaktozydaza A
Ceroidolipofuscynoza młodzieńcza, CLN3 CLN3P (battenina)
Choroba Wolmana oraz
choroba spichrzania estrów cholesterolu
Kwaśna lipaza/esteraza
Choroba Salla Spichrzanie wolnego kwasu sjalowego
Ceroidolipofuscynoza niemowlęca oraz wariant dziecięcy, CLN1 Tioesteraza palmitylo-białkowa
Ceroidolipofuscynoza późnoniemowlęca LINCL, CLN2 Trójpeptydopeptydaza”

To jest imponujący panel badań

Oraz wpis Kwasy organiczne w moczu

Oznaczanie kwasów metabolicznych w moczu metodą GC/MS  (chromatografia gazowa/ spektrometria mas) można wykonać w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka  Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej Zespół Wad Metabolizmu Warszawa tel. 228157147, 228151192. Badanie jest przydatne we wrodzonych (lub uwarunkowanych  genetycznie) zaburzeniach metabolicznych.

Można wysłać przez Diagnostykę -diag.pl

kwasy organiczne w moczu – (nr katalogowy diag.pl – 577)

 

Próbuję także wykorzystać spektrometrię mas do oceny wydalanego powietrza i potu w wykrywaniu zaburzeń metabolicznych np. w Trimetyloaminurii.

wpis – Brzydki zapach człowieka. Badanie wykonuje Zakład Fizykochemii Ekosystemów Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie

Po diagnozie – trzeba dobrać dietę:

Nutrigenetyka i nutrigenomika zajmuje się związkami Genów (mutacje, polimorfizm, ekspresja, programowanie) z Żywnością i składnikami odżywczymi (absorpcja, metabolizm, zapotrzebowanie, tolerancja)

Nutrigenomics Organisation (NuGO)

Nasza publikacja –Przegląd zaburzeń β -oksydacji kwasów tłuszczowych

Dariusz Moczulski 1, Iwona Majak 2, Dariusz Mamczur 1
1 – Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Katedra Medycyny Wewnętrznej
2 – Politechnika Łódzka, Wydział Biotechnologii i Nauk o Żywności, Instytut Podstaw Chemii Żywności Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2009; 63 266-277
ICID: 887784

Synevo – badania genetyczne

Kwasy organiczne w moczu

Oznaczanie kwasów metabolicznych w moczu metodą GC/MS  (chromatografia gazowa/ spektrometria mas) można wykonać w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka  Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej Zespól Wad Metabolizmu Warszawa tel. 228157147, 228151192. Badanie jest przydatne we wrodzonych (lub uwarunkowanych  genetycznie) zaburzeniach metabolicznych.

Można wysłać przez diag.pl

kwasy organiczne w moczu – (nr katalogowy diag.pl – 577)

(na podstawie wyniku badania)

  1. Acyduria dikarboksylowa typowa dla MCAD
  2. Acyduria etylomalonowa
  3. Acyduria fumarowa
  4. Acyduria glicerynowa
  5. Acyduria glutarowa t I
  6. Acyduria glutarowa typ II
  7. Acyduria homogentyzynowa (inna nazwa: alkaptonuria)
  8. Acyduria 2-hydroksyglutarowa
  9. Acyduria 4-hydroksymasłowa
  10. Acyduria 3-hydroksy-3-metyloglutarowa
  11. Acyduria izowalerianowa
  12. Acyduria 2-ketoadypinowa (inna nazwa acyduria aminoadypinowa)
  13. Acyduria malonowa
  14. Acyduria 3-metyloglutakonowa
  15. Acyduria 2-metylo-3-hydroksymasłowa
  16. Acyduria metylomalonowa (bez leczenia)
  17. Acyduria mewalonowa
  18. Acyduria N-acetyloaparaginowa (inna nazwa: choroba Canavan)
  19. Acyduria orotowa
  20. Acyduria propionowa
  21. Deficty ACY 1
  22. Deficyt 3-oksotiolazy
  23. Fenyloketonuria (bez leczenia)
  24. Gliceroluria
  25. Hawkinsinuria
  26. 3-Metylokrotonyloglicynuria
  27. 5-Oksoprolinuria
  28. Profil typowy dla syropu klonowego (bez leczenia)
  29. Profil typowy dla złożonego deficytu karboksylaz (bez leczenia)
  30. Tyrozynemia typ I (bez leczenia)
  31. Uracylo-tyminuria

Kiedyś Lem, dzisiaj sztuczna inteligencja – IBM Watson

Właśnie skończyłem czytać zbiór opowiadań Stanisława Lema („Fantastyczny Lem. Antologia opowiadań według czytelników” (Wydawnictwo Literackie 2016).

Jednocześnie, w ostatni weekend,  w Gazecie „Wyborcza.pl” z dnia 25.11.2016 str. 8 ukazał się artykuł Artura Włodarskiego „Cudowny doktor Watson”. Zestawienie tych dwóch pozycji pozwala wierzyć, że wielkie marzenia naukowców wcześniej, czy później można zrealizować. Przykładem tego są opowiadania Lema. To co opisywał w latach 70-tych było  wręcz niewyobrażalną fikcją futurologiczną, a już dziś w wielu przypadkach istnieje w realnym świecie.

Człowiek od lat szuka narzędzi, które zmniejszą nakłady jego pracy, udoskonalą jego działania i zmniejszą ilość popełnianych błędów. Nowe technologie komputerowe dają coraz większe możliwości w uzupełnianiu umysłu ludzkiego, lub nawet jego zastępowaniu tam, gdzie jest to możliwe. Rozwija się sztuczna inteligencja (Wikipedia) (AI – artificial intelligence) w tym jej gałęzie –  systemy ekspertowe  i diagnostyczne. Znajduje ona  zastosowanie między innymi w medycynie.

W tej dziedzinie mamy do czynienia z koniecznością szybkiego podejmowania decyzji w oparciu o zawężone informacje,  natłokiem informacji (co 24 miesiące podwaja się ilość danych generowanych przez opiekę medyczną), przeciążeniem personelu. Deficyt pracowników służby zdrowia obecnie wynosi 7,5 miliona etatów, a w 2035 będzie to już 13 milionów.  Lekarz bazuje na swojej dotychczasowej wiedzy, informacjach zebranych od pacjenta (nie zawsze prawdziwych) i wykonanych testach diagnostycznych. Wiele zależy od kondycji psychicznej i fizycznej lekarza oraz jego pamięci. W chwili obecnej nie ma jeszcze systemu, który na bieżąco monitoruje zdrowie ludzi – alarmuje automatycznie o nieprawidłowościach stanu zdrowia, lub wdraża szybkie leczenie. Przyszłością będzie szybko rozwijająca się telemedycyna, która już pozwala zdalnie mierzyć coraz więcej parametrów życiowych i biochemicznych, przeprowadzać niektóre konsultacje a nawet zabiegi na odległość. Tworzy się bazy danych w „chmurze”, co pozwoli tym systemom stawianie rozpoznań i być może dawkowanie leków na odległość . Nadal nie ma możliwości szybkiego porównania konkretnego pacjenta z wiedzą zgromadzoną przez lata w systemach informatycznych. Są one albo zbyt duże, albo nie skatalagowane w wg jednego standardu (80% tych danych jest dla nas niedostępnych – ale nowe technologie będą mogły już to robić!). Dotyczy to szczególnie badań obrazowych i historii chorób pacjentów z ich rozpoznaniami. W medycynie zdarza się wiele błędów ludzkich (w USA jest to trzecia w kolejności przyczyna zgonów pacjentów – rocznie umiera tam z tego powodu 40500 osób).

Zapobiec tym problemom może dobre i zawczasu zebranie informacji wstępnych. Pozwoli to przeprowadzić automatyczną analizę danych i wybrać optymalne rozwiązania diagnostyczno – terapeutyczne. Wykonuje się to w oparciu o przeanalizowanie wielu równolegle wykorzystywanych algorytmów. Znalezione możliwe rozpoznania porównuje się następnie z bazami danych o chorobach i historiami chorób pacjentów w chmurze”. Pozwoli to postawić szybko właściwe rozpoznanie z propozycją celowanego leczenia. Możliwe będzie także efektywne wprowadzenie medycyny personalizowanej (w tym w oparciu o analizę genomu – wybranie optymalnego doboru diety, leków np. w chorobach nowotworowych). Istnieją jednak pewne niebezpieczeństwa przy wprowadzaniu nowych technologii – począwszy od tajemnicy lekarskiej, brak możliwości analizowania subtelnych zachowań pacjenta. Ponadto,  komputery mogą być zbyt ostrożne w swoich algorytmach dając nadrozpoznawalność niektórych chorób – co zwiększy obciążenie placówek medycznych ilością badań i liczby pacjentów (oczywiście podniesie koszty leczenia). Ponadto istnieją wątpliwości co do odpowiedzialności prawnej za błędne diagnozy  postawione przez komputer, a przez to zagrożenia dla życia i zdrowia pacjentów (opisany poniżej komputer IBM Watson czasem może czasem na 100 pacjentów postawić 80% trafnych rozpoznań – a co z pozostałymi 20% braku lub złych diagnoz).

 

Przykładem realizowanego dalekosiężnego myślenia jest szybko rozwijana sztuczna inteligencja.

Zalicza się do niej m. in. Komputer IBM Watson. (Wikipedia : Watson (superkomputer)

Wykorzystano go w medycynie. Może być wspaniałym narzędziem dla lekarzy (lub nawet w wielu przypadkach ich zastępujących). Dzięki olbrzymiej mocy obliczeniowej –m posiada 2880 rdzenia, a pamięć operacyjna wynosi 15 terabajtów (dla porównania mój laptop ma tylko 4 G, czyli 15000G/4G= 3750 razy więcej). Pozwala on szybko i trafnie stawiać diagnozę.  Na co dzień wykorzystuje go 16 klinik onkologicznych w leczeniu i diagnozowaniu pacjentów. Ponieważ potrafi szybko analizować dokumenty (w tym piśmiennictwo medyczne 200 milionów stron w trzy sekundy!!!), pomaga naukowcom analizować najnowsze piśmiennictwo (jeśli lekarz chciałby być na bieżąco z literaturą, to zajmowałoby mu to 29 godzin codziennie (czyli więcej niż liczy doba). Jest to maszyna, która na bieżąco się uczy. Ponadto ma dostęp np. do zakupionej niedawno przez IBM  bazy 30 MILIARDÓW zdjęć medycznych (!)  firmy Merge Healthcare .

Jeśli urządzenie potrafi porównywać obrazy badań wykonanych u danego pacjenta z podobnymi wykonanymi u innych chorych, u których postawiono wcześniej rozpoznanie, to istnieje możliwość szybkiego wytypowania najbardziej prawdopodobnych rozpoznań chorób, które może mieć aktualnie diagnozowany pacjent bez udziału lekarza radiologa!!.. Podobnie ma się sprawa z porównaniem wyników badań biochemicznych. Jeśli będą one pochodziły z telemonitoringu. Komputer zaproponuje także weryfikujące testy diagnostyczne oraz najnowocześniejsze, optymalne metody leczenia.

 IBM Watson: How it Works

Dr. Watson – Come Here – I Need You :

IBM Unveils Watson-Powered Imaging Solutions for Healthcare Providers

 

Medical Imaging Leaders Tap IBM and Watson to Tackle Cancer, Diabetes, Eye Health, Brain Disease and Heart Disease. Watson Health Medical Imaging Collaborative Attracts Sixteen Leading Health Systems, Academic Medical Centers, Radiology Providers and Imaging Technology Companies

 

Inne przykłady nowoczesnych technologii (w tym telemedycyna):

Babylon – aplikacja opracowana przez brytyjskich naukowców: dr Ali Parsa – docelowo jest nasycenie w „chmury” bazą historii milionów pacjentów, opracowanie nowoczesnych algorytmów diagnostycznych 150 tys. już testuje ten program) oraz zbieranie teleinformatyczne parametrów życiowych.

Behind the scenes at babylon with DW

https://www.youtube.com/watch?v=SGjGsaXheMI

Ali Parsa: Babylon App Puts a GP in Your Pocket | Health | WIRED

Polski odpowiednik –  Medivio (art. w w/w z 25.11.16 str. 9 -Gazecie Wyborczej – „Medycyna bez kolejki – ruszyła pierwsza certyfikowana przychodnia telemedyczna Medivio” – własność Silvermedia (z IT) i grupa farmaceutyczno- biotechnologiczna Adamed.

ArtykułPrzychodnia telemedyczna Medivio skróci kolejki do lekarza

Na portalu medexpress.pl

iMed24- spółki Silvermedia – ze zdalną opieką medyczna (ciąża, kardiologia, bransoletka życia (art. w w/w Gaz. Wyborczej str. 10- Wojciech Moskal „Wirtualna przychodnia po polsku”)

 

DeepMid sieć neuronowa (Demis Suleyman, założyciel Google DeepMind i twórca AlphaGo– ma skanować siatkówki kamerą wbudowaną w nasze laptopy, porównywać z bzą zdjęć w „chmurze” i stawiać diagnozę w podejrzeniu retinopatii barwnikowej, cukrzycy prowadzących do utraty wzroku.

Google’s Deep Mind Explained! – Self Learning A.I

Google DeepMind pairs with NHS to use machine learning to fight blindness 

Wykorzystuje się ten program w radioterapii nowotworów głowy, przyszłości raka trzustki, płuc, pęcherza, i wątroby.

Google DeepMind and UCLH collaborate on AI-based radiotherapy treatment

 

Na muchomora sromotnikowego – ostropest plamisty?

W programie telewizji TLC Polska”Ostry dyżur: Niezwykłe przypadki” z 17.11.2016 pokazano walkę w oddziale ratunkowym o życie chorej zatrutej muchomorem sromotnikowym. Pacjentka (miłośniczka zielarstwa) z nagłym wzrostem transaminaz do 2ooo U/l po zjedzeniu grzyba podobnego do muchomora sromotnikowego.  Toksykolog zwracała uwagę na zapach grzyba (u nas niewiele się o tym mówi)- pytanie – czy na nóżce grzyba był nieprzesuwalny kołnierz i czy zapach był zbliżony do zapachu róż ( u nas opisuje się jaklo słodkawy, mdły zapach sztucznego miodu) jako typowe dla sromotnika (kania – zapach zwykły grzybów, przesuwalny kołnierz na nóżce).

muchomor

Zatrucie  muchomorem sromotnikowym obciążone jest wysoką śmiertelnością. Bardzo ważny jest czas jaki upłynął od zatrucia ma jeszcze skutecznych leków. Co lekarz może powiedzieć pacjentowi i rodzinie („zrobimy wszystko co w naszej mocy” – co może oznaczać, „nie ma pojęcia jak pomóc tej pacjentce”)

Pacjentka zielarka natychmiast poprosiła o podanie ostropestu plamistego  – niestety nie było leku w szpitalu – mąż chorej przyniósł tabletki ze sklepu zielarskiego.  Niebawem ośrodek toksykologiczny powiadomił lekarza, że w USA prowadzone są badania nad niemieckim dożylnym lekiem sylibiną – będący wyciągiem właśnie z ostropestu plamistego. Efekt terapeutyczny jest dopiero po dożylnym podaniu substancji – ze względu na jej duże stężenie. W skład naszego sylimarolu wchodzi także sylibina!

Pacjentkę uratowano (bez plazmferezy?)