Choroby sieroce w starzejącym się społeczeństwie

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych to także szukanie chorób rzadkich lub spotykanie się z jednostkami, które nie zostały jeszcze odkryte. Kolejnym problemem jest to, że nawet jeśli chorobę taką się rozpoznana, nie ma na nie tanich leków. Przemysł farmaceutycznych nie jest zainteresowany badaniami leków przeznaczonymi na bardzo mały, deficytowy rynek.
W Pulsie Medycyny nr 18 z 17.12.2014 str. 8-9 ukazał się artykuł „Choroby rzadkie w starzejącym się społeczeństwie to głównie nowotwory”. Małgorzata Konaszczuk

Według autorki „Na choroby rzadkie cierpi 6 proc. społeczności światowej, co stanowi – według najnowszych danych WHO – ok. 350 mln. osób. Biorąc pod uwagę, że chorób tych jest 6-7 tysięcy. Można wyliczyć, że średnio na jedną przypada 70 tysięcy osób na świecie. Choć leki na rzadkie choroby są opracowywane i trafiają na rynek, to ich wysoka cena sprawia, że są mało dostępne dla pacjentów. A cena musi zapewniać zwrot kosztów producentowi.”
„W Polce choroby rzadkie występują u ponad 2 mln osób, zarówno u dzieci jak i u dorosłych”.
Według biorącego udział w dyskusji Wojciecha Matusewicza (prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych) „Choroby rzadkie wcale nie są takie rzadkie. 35 mln tych chorych w Unii Europejskiej to jest większa liczba niż chorych na AIDS w Afryce. Jest około 7 tys. Chorób rzadkich. Tygodniowo rozpoznaje się jedną taką chorobę na świecie, czyli rocznie około pięćdziesięciu nowych rzadkich chorób”
Zdaniem Krzysztofa Warzochy (dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie) choroby nietypowe to także celowane leczenie. „Dzisiaj postępowanie z chorymi na nowotwory zmierza do indywidualizacji, personalizacji. Decyzje terapeutyczne podejmowane są na podstawie rozpoznania określonego podtypu nie tylko histopatologicznego, ale i molekularnego nowotworu”.

Strona: Rzadkie choroby

Diagnostyka trudnych przypadków to także smutne porażki

Niestety, zdarza się, że mimo włożenia wielu wysiłków w ustalenie przyczyny choroby u pacjenta z trudnościami diagnostycznymi nie udaje się ustalić ostatecznego rozpoznania, postawione jest ono za późno lub choroba okazuje się nieuleczalna.

Właśnie otrzymałem informację o śmierci młodego człowieka, która bardzo mnie poruszyła.

Czasem choroba przebiega nietypowo, skrycie, lub dynamika choroby nie pozwala ustalić nam rozpoznania od razu. Należy także pamiętać, że postawione rozpoznanie (nawet w najlepszych ośrodkach diagnostycznych), które nie potwierdza danej jednostki chorobowej nie oznacza, że taką jednostkę u pacjenta możemy w 100% wykluczyć. Może to zależeć od stopnia zaawansowania choroby lub metod diagnostycznych stosowanych w danym ośrodku, czy chociażby miejsca pobrania materiału do badań. Brak rozpoznania najczęściej spotykanych schorzeń nakazuje nam to rozszerzać diagnostykę i szukać innych rzadkich jednostek chorobowych. Zdarza się, że dramatycznie szybki rozwój objawów nie pozwala z wyprzedzeniem włączyć właściwego leczenia, lub nie mamy jeszcze skutecznego sposobu terapii. Nadal nasza medycyna jest bezsilna w przypadku wielu chorób. Dla lekarza jest to olbrzymie obciążenie psychiczne. Mimo ciężkiej pracy przegrywa się walkę o życie pacjenta. Tym bardziej boli i frustruje, kiedy dotyczy to młodych osób. Na tym przykładzie widać, z jakim obciążeniem psychicznym lekarz musi się zmagać przystępując do pracy z trudnymi diagnostycznie przypadkami w przyszłości i czy nadal będzie miał siłę podejmować się takich wyzwań?

 

 

 

Przywództwo, manipulacja, strach i zemsta w biznesie

Inspiracją do tego wpisu były niedawne programy w TV i radio.

Pierwszy z nich opisywał mechanizm, który doprowadził w Niemczech do stworzenia sprzyjających warunków do wywołania drugiej wojny światowej. Mechanizm był oparty na strachu i zemście. Zadziwiające było to, że przecież Niemcy dopiero co poniosły klęskę w czasie I wojny światowej. Autorzy tłumaczyli rozwój sytuacji kryzysem finansowym w ówczesnych Niemczech. W kraju była bardzo duża inflacja oraz bezrobocie. Chleb potrafił kosztować nawet miliard marek. Po zakupy chodzono z walizką pieniędzy. Bezrobocie osiągało niespotykane rozmiary. Ludzie żyli w olbrzymim strachu. Obawiali się, czy nie stracą pracy, martwili się o to, czy oni i ich rodziny będą mieli co jeść. Utrata pracy wywoływała następne emocje – chęć zemsty. Wystarczyło wówczas, aby sprytny lider wskazał im potencjalnego wroga (wmówić im, że to on jest odpowiedzialny za ich tragedię), a żądny zemsty tłum pójdzie za swoim przywódca, tam, gdzie im każe. Jeśli te emocje wykorzysta przemysł zbrojeniowy – to wojna gotowa.

W innej audycja radiowej psycholog tłumaczył zjawisko strachu przed niewytłumaczalnymi zjawiskami a przejęcia kontroli nad swoim życiem. W człowieku nieznane budzi lęk i brak poczucia bezpieczeństwa. Rolą nauki jest wyjaśnienia otaczających nas zjawisk i stworzenie poczucia, że rozumiemy i mamy kontrolę nad tym co się z nami stanie. Znalezienie przyczyny zjawisk, lub osoby za nie odpowiedzialnej (nie ważne, czy jest to prawdziwa przyczyna czy osoba) daje nam poczucie przejęcia kontroli i uspokaja. Dlatego ludzie chcą wierzyć w Boga – ponieważ -jak nie wiadomo dlaczego tak się stało zawsze było proste wytłumaczenie – tak chciał Pan Bóg). Jeśli coś w polityce , czy biznesie idzie nie tak – trzeba znaleźć winnego (nie ważne, czy jest to prawda). Przejmujemy wówczas kontrolę, jesteśmy mocniejsi. Mamy namacalnego winowajcę i z kim walczyć o nasze dobro. Na tym gruncie niewiedzy, strachu przywódcy mogą porwać za sobą tłumy, aby walczyć z prawdziwym, czy wymyślonym na swoje potrzeby wrogiem. Takie populistyczne manipulacje trafiają szczególnie na słabo wykształcone rzesze ludności. Niestety to one stanowią większość społeczeństwa, a w państwie demokratycznym to ilość a nie jakość głosów decyduje o polityce. Wystarczy zawładnąć umysłami tych szerokich mas poprzez znalezienie im wspólnego wroga, z którym będziemy walczyć w imię dobra społecznego, a wybory są wówczas prawie wygrane i będzie można zacząć realizować swoje ukryte prywatne interesy.

Łącząc ze sobą te dwie opinie można zastanowić się, jak to jest wykorzystywane w biznesie.

Jeśli mamy potrzebę zrealizowania jakiejś misji, do wykonania, której potrzebne będzie wsparcie wielu ludzi, to co wówczas musimy zrobić? Wszystko zależy od tego, czy jest to prawdziwym w interesie zaangażowanych do pracy ludzi, czy też nie. W pierwszej sytuacji wystarczy uświadomić grupie, że to co będą robili służy ich własnym interesom a pod przywództwem danego lidera osiągną swoje cele. W przeciwnej sytuacji lider realizuje swój projekt kosztem grupy. W tym łańcuchu może być jeszcze wyższe piętro – wąska grupa osób wykorzystujących lidera do swoich celów (nie ważne, czy moralnie słusznych, czy też wynikających z chciwości lub pobudek przestępczych).

W sytuacji, gdy trzeba nakłonić innych do realizowania cudzych interesów, wówczas trzeba posunąć się do manipulacji, stosowania zachęt czy też kar. W manipulacjach bardzo przydaje się wówczas znalezienie wyimaginowanej lub prawdziwej korzyści lub też wspólnego wroga (prawdziwego lub nie), który to zjednoczy zespół w walce o swoje prywatne cele. Mówi się, że nic tak nie jednoczy ludzi jak wspólny wróg. Przy takim podejściu należy jednak uważać. Jeśli ciągle będzie się manipulowało ludźmi lub ich zastraszało, może dojść do sytuacji, że zorientują się, w manipulacji oraz to, że po okresie strachu (lub odejściu z danej pracy) może nadejść czas odwetu (chęć zemsty) w stosunku do swojego lidera, czy pracodawcy.

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek -prof. T. Stompór

Nefrologia

Na portalu Medycyna Praktyczna w dziale Interna 2014 opublikowano wykład:

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek według aktualnych wytycznych.”  Wygłosił go Pan prof. n.med. Tomasz Stompór.

Z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Olsztyn.

 

PNN-T-Stompor-MP2014Wykład przekrojowo opisuje najnowsze wytyczne KDIGO w PChN na rok 2014. Upadają mity dotychczas głoszone wśród nefrologów.

* Dominuje znacznie ostrożniejsze podejście do ograniczeń białkowych (w tym diety ziemniaczanej), wcześniejszej – prewencyjnej dializoterapii,

* leczenia niedokrwistości (pacjenci z PChN powinni mieć umiarkowaną niedokrwistość! 10-11,5 g Hb).

* Nie powinno się rutynowo stosować wita D (chyba, że są niedobory) oraz bifosfonianów. * Nie łączyć ACE z ARB.

* Wykładowca wytłumaczył dlaczego stopień III PChN podzielono na G3A i G3B (30-44 ml/1.73m2/min) – bo dopiero od tego okresu istotnie wzrasta śmiertelność w PChN.

* Ponadto bardzo ładnie pokazał Pan profesor, że wyliczone GFR <60 nie jest równoznaczne z rzeczywistymi wartościami GFR – mogą się wahać od 30 do 90. Często jest to choroba „matematyczna” (a nie rzeczywista – duży wpływ wieku pacjenta na wynik). Laboratoria wyliczają eGFR wg PESEL i stężenia kreatyniny we krwi podając wynik/m2 – a do tego nie uwzględniają wagi pacjenta i jego wzrostu a stąd oblicza się – BMI i BSA w m2.

* Nie ma dowodów na korzystne – wyprzedzające rozpoczęcie dializoterapii (za to pacjenci wcześniej są narażenia na powikłania dializacyjne).

* Zalecane jest ograniczenie sodu do 5 g NaCl na dobę. Powstaje tu jednak duże niebezpieczeństwo hiponatriemii. Szczególnie jeśli stosuje się moczopędne leki natriuretyczne, a także pacjent rygorystycznie przestrzega zaleceń lekarza i ogranicza sód w diecie. Nefrolog musi pamiętać, że jest to bardzo groźne powikłanie, groźne dla życia. Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatriemii przez niedoświadczonego lekarza hipertonicznym NaCl może doprowadzić do obrzęku i wklinowania mózgu a konsekwencji zgonu!! (Z mojej praktyki – hiponatriemia  może być też maską SIADH – a to z kolei zdarza się przy nowotworach – w ten sposób naprowadziłem diagnostykę hospitalizowanej na neurologii pacjentki w kierunku nowotworu płuc – niestety badania potwierdziły moje sugestie.)

Zmieniające się wytyczne w chorobach nerek świadczą o tym, że nie znamy jeszcze wielu zależności i prawdziwych konsekwencji chorób nerek dla organizmu i wpływu naszego leczenia. Nefrologia jest stosunkowo młodą dziedziną i jeszcze nie do końca przebadaną. Myślę, że jeszcze nie raz zostaną podważone standardy myślenia nefrologów na temat ich specjalizacji.

PNN-T-Stompor-MP2014-48Bardzo istotnym stwierdzeniem jest, że PChN nie istnieje. Trzeba szukać jednostek patomorfologicznych. Wielu chorych z PChN aż do okresu dializacyjnego nie ma rozpoznanej konkretnej choroby nerek (a może udałoby się to wcześniej leczyć. Tak samo pacjenci z cukrzycą mają rozpoznawaną nefropatię cukrzycową – a mogą mieć zupełnie inne choroby.

 

PNN-T-Stompor-MP2014-3

Istotne jest powiązanie stopni PChN z białkomoczem dobowymPNN-T-Stompor-MP2014-42

 

Pamiętajmy, że wyliczone GFR (MDRD) nie zawsze odzwierciedla rzeczywistego zmierzonego GFR

PNN-T-Stompor-MP2014-10

PNN-T-Stompor-MP2014-21

PNN-T-Stompor-MP2014-23PNN-T-Stompor-MP2014-29

 

PNN-T-Stompor-MP2014-28

PNN-T-Stompor-MP2014-30

PNN-T-Stompor-MP2014-32

PNN-T-Stompor-MP2014-34

PNN-T-Stompor-MP2014-37

PNN-T-Stompor-MP2014-38PNN-T-Stompor-MP2014-41PNN-T-Stompor-MP2014-45

 

 

Zespół nefrytyczny a nerczycowy

Nefrologia

Na portalu mp.pl dla lekarzy umieszczono bardzo ciekawy wykład pana profesora

Mariana Klingera z Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu z 2013 r pt. ”

Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny – od objawu do rozpoznania”

zesp nefrytyczny-nerczycowy

Kłebuszkowe zapalenia nerek – częstość zespołu nerczycowego i nefrytycznego w zależnośći od rodzaju KZN Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013-2Częstość występowania KZN w Polsce

Polski rejestr KZNNajważniejsze (moim zdaniem) wskazówki praktyczne z wykładu to:

Dawkowanie Furosemidu w zespole nerczycowym – w zależności czy jest to zespół hipowolemiczny (większe dawki i parenteralnie), czy normowolemiczny.

Pan profesor bardzo ładnie wytłumaczył przyczyny nieskuteczności furosemidu w hipoalbuminemii z białkomoczem nerczycowym (furosemid wiąże się z białkami – we krwi za małe stężenie nośnika, w moczy za dużo białek wiążących furosemid)

Zespół nerczycowy-dawki diuretyków pętlowych

Białkomocz w testach paskowych – od 3+ – nerczycowy (300 mg/dl)

Formuła Ginzburgaorientacyjne obliczanie białkomoczu dobowego – w jednorazowej porannej, przed wysiłkiem próbce moczu

stężenie białka w mg/dl podzielić przez stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl = białkomocz dobowy .

Przykład białko 500 mg/dl: kreatynina 100 mg/dl= 5g białkomocz dobowy

Dla nefrologa przed rozpoczęciem leczenia (aby nie zaszkodzić leczeniem choremu) ważne są:

1) zmiany histopatologiczne w nerce (po to jest biopsja nerki, sugerują one, czy mamy do czynienia z procesami odwracalnymi na skutek leczenia (proliferacyjne), czy nieodwracalne (zwłóknienia i zaniki marskie), czy mają podłoże immunologiczne (po 60 r.ż, wzrasta częstość gammapatii monoklonalnej – wskazana immunofiksacja) – jaka to jest choroba nerek

2. Szybkość postępu choroby (dni, tygodnie, miesiące lata) (ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła) i stopień niewydolności nerek (ocena GFR)

– aura (jak w zespole nefrytycznym, objawy towarzyszące, zmiany w moczu)

3.  Choroby współistniejące – uniemożliwienie włączenia immunosupresji

4. Jak leczyć :Białkomocze poniżej 3,5/dobę – ACE, ATB, powyżej 3,5 g nefrolog – immunosupresja, niewydolność: dializa, przeszczep nerki, zespół hipowolemiczny – furosemid – duże dawki parenteralnie dożylnie do 120 mg, doustnie do 240 mg, przy niewydolnności nerek – ograniczone wskazania do immunosupresji

 

 

Co może wiedzieć lekarz o wizualizacji w biznesie?

Dzisiaj mamy Mikołajki 2014. Kilka refleksji przed zbliżającymi się świętami , podsumowaniem osiągnięć i niepowodzeń w roku 2014.

Niedawno moje córki (obie już z dużym doświadczeniem korporacyjnym ) zadały mi pytanie: „Tato dlaczego próbujesz zajmować się wizualizacją w biznesie? Przecież ty nigdy nie pracowałeś w dużej korporacji i nie masz zielonego pojęcia jak one działają, a tym bardziej jak je opisywać i naprawiać. Zajmij się tym na czym znasz się najlepiej. Rób to co lubisz to i masz fachowe wykształcenie. Jednym słowem – medycyną: diagnostyką trudnych przypadków chorobowych i nefrologią.

Mają wiele racji, choć same wcale lepsze ode mnie nie są. Niespokojne dusze, żądne wiedzy oraz nowych wielkich wyzwań (wystarczy spojrzeć na CV Joanny ). Młodsza córka o niesamowitym zmyśle spostrzegawczości wizualnej (dzisiaj rano widzimy po drodze plakat zespołu muzycznego The Cathlon – dla mnie kolejna bezsensowna muzyczna reklama – ona od razu widzi Decathlon – sklep sportowy 🙂 ) i pomysłowości biznesowej , szuka wyzwań w tworzeniu nowych rozwiązań informatyczno-organizacyjnych  w korporacji .

Córki nie  uwzględniły jednak kilku aspektów. Od lat moją pasją była usprawnianie rzeczy, które nie działają prawidłowo. W moim dotychczasowym życiu nabyłem wiele umiejętności organizacyjnych i radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz współpracowania i kierowania ludźmi. Prowadzenie od 20 lat małego biznesu jakim jest gabinet lekarski w środowisku bardzo dużej konkurencji (w województwie łódzkim jest około 10 tysięcy prywatnych gabinetów na około 2 miliony mieszkańców, duże sieciowo-abonamentowe spółki medyczne, sądzę, że około 97% rynku zdominowane przez bezpłatne usługi z NFZ – moje usługi są tylko komercyjne) i ograniczonych środkach finansowych daje duże doświadczenie w small biznesie. W tej firmie trzeba być lekarzem, przedsiębiorcą, księgowym, doradcą podatkowym, managerem, specem od reklamy i PR, informatykiem, kierowcą, finansistą i wiele jeszcze innych funkcji, o których osoby z korporacji nie mają pojęcia.

Obecny wpis, będący kontynuacją strony „Dariusz Mamczur – o mnie”odpowiadający na powyższe pytanie jest jw pewnym rozszerzeniem mojego CV w kontekście moich pasji.  Zaznaczam, że jestem człowiekiem, który lubi pomagać ludziom, nie szukam pracy u  kogoś, ale mogę i lubię współpracować i wspólnie tworzyć użyteczne rzeczy. Nie zadowala mnie badanie rzeczy tylko dla samej satysfakcji badacza i tzw. kariery naukowej, muszę widzieć, że moja praca ma głębszy sens i komuś służy – albo ratuje zdrowie i życie, albo sprawia, że ktoś staje się szczęśliwszy  a dzięki mnie zrealizuje swoje cele :). Jestem typem freelancera – wolę pracować samodzielnie (taki samotny wilk – no może  lepiej Skorpion – nie atakuje, dopóki nie musi). Jestem długodystansowcem (ale  nie wyczynowcem – patrzę daleko, i wytrwale zdążam do celu – stąd zamiłowanie do pływania na kilka kilometrów i biegi (no raczej trucht) od 5 do czasem 20 km kilka razy w tygodniu. Nawet nie zdajecie sobie sprawy ile w tym czasie czasie takiego sportu można przemyśleć rzeczy i powstało ciekawych pomysłów – podświadomie układa się całość to o czym się myślało wcześniej – taki rodzaj medytacji :).

Nie uznaję stwierdzenia, że „tego się nie da zrobić”. Ludzie którzy mówią, że to ci się nie uda, to na pewno się nie uda są jak katalizator – to mnie dopiero irytuje pobudza do działania.  Tak jak stwierdzenie, że to „oni są winni”. Jeśli czegoś nie można zrobić, a ktoś już tego dokonał, to jest to możliwe. Dla mnie nie ważne jest, że ktoś uważa, że czegoś nie można zrobić i dlaczego i kto jest temu winny, tylko pytanie – jak zrobić, aby to się udało! To nie Oni są winni, tylko ja, bo nic w tej sprawie nie robię!  Trzeba sobie radzić w nietypowych sytuacjach (a to jest przecież domena przedsiębiorców – szukać wyzwań i uparcie iść do celu). Zdarza się przegrać bitwy, ale najważniejsze jest wygranie wojny.  Być może to zasługa domu rodzinnego, harcerstwa, wojska i trudnych czasów socjalistycznych – to one ukształtowały taką postawę. Gdy nie było w sklepach nic poza octem a potrzebne były meble do kuchni – to co zrobiłem? Co z tego, że to nie moja wina. Kupiłem książki o stolarstwie i narzędzia – i sam zrobiłem meble kuchenne. Jeśli poza szpitalem  musisz odessać wydzielinę z dróg oddechowych noworodka – skąd w ciągu kilku minut  wziąć ssak? (usiąść i płakać – jeśli brak oddechu dziecka czy działać z tym co się ma – wystarczy np.  rozerwać słuchawki i odsysać przez rurkę wydzielinę. Jeśli musisz podać zastrzyk dożylnie a nie masz stazy – to słuchawki też zastąpią stazę. Jak masz w weekend za granicą uszkodzoną pompę paliwową do naszego Poloneza i  kilka euro w kieszeni – co robić – Odkręcić wlew paliwa, napompować powietrza do baku paliwa i jechać ile się da- czynność powtarzać aż do powrotu do kraju 🙂 . Nie masz mikroskopu cyfrowego – przyłóż telefon komórkowy do zwykłego mikroskopu świetlnego – zrób zdjęcie i wyślij je na konsultację np. do Włoch. Zaręczam, że niejeden przedsiębiorca może pochwalić się podobnymi rozwiązaniami. Myślę, że taka kreatywność jest dość powszechna wśród Polaków. To szokuje obcokrajowców. Np. dla Francuzów czy Niemców –  jak urzędnik powie im, że nie można – to mówią grzecznie do widzenia. Polak – wchodzi tylnymi drzwiami i załatwia problem.

 

Dariusz_Mamczur

W szkole średniej byłem w klasie matematyczno- fizycznej (nie biologicznej). Od tego czasu zostało mi przekładanie  logicznego myślenia nad tym, co „podawano mi na tacy”, ale też upór w rozwiązywaniu problemów, i dochodzeniu do sedna rzeczy i wyciągania wniosków („co należało udowodnić”). Zawsze pytałem dlaczego tak jest lub co zrobić, żeby to osiągnąć? . Nie odpuszczałem, dopóki samodzielnie nie rozwiązałem jakiegoś zadania matematycznego (czasami przez wiele godzin i zarwanych nocy). Nic do wykucia, zawsze najpierw musiałem zrozumieć mechanizm, potem się go nauczyć. (Kujony miały łatwiej czy to w szkole , czy na studiach- musiały tylko szybko wszystko zapamiętać i tyle -jak oszczędność czasu  :). Być może to wpłynęło na moją pasję i nieustępliwość podczas diagnozowania trudnych przypadków chorobowych. W okresie liceum byłem także  bardzo zaangażowanym członkiem ZHP – kariera aż  do stopnia podharcmistrza włącznie. Przeszedłem wszystkie harcerskie  stopnie kariery dostępne w moim wieku (a nawet więcej). Byłem zastępowym, drużynowym, komendantem szczepu a nawet zastępcą komendanta hufca w Lubsku (takie stanowiska na szczeblu powiatu zarezerwowane były już dla nauczycieli). Oprócz frajdy z organizacji, była to niezła szkoła kierowania projektami, dużymi zespołami ludzkimi oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach, ale także kształtowała wysokie standardy moralne. (Symbolika krzyża harcerskiego najlepiej o tym świadczy zobacz opis na stronie 17 GDH drużyny harcerskiej)

 

krzyż harcerski Stąd była bardzo prosta droga do wojska. Nie było dla mnie większym szokiem rozpoczęcie służby wojskowej w WAM (choć nie powiem, jak dla wielu z nas trudny był okres unitarny w szkole podoficerskiej (kaprali) w Skierniewicach. Panowała tam zasada – „Im więcej potu na poligonie, tym mniej krwi w walce” 🙂 .

wamka

Studia w Wojskowej Akademii Medycznej na Wydziale Lekarskim rozpocząłem w 1977 r.(XX Kurs).  W czasie studiów dowodziłem kolegami. Byłem dowódcą drużyny, potem dowódcą plutonu złożonego z kolegów ze studiów. Nie była to wdzięczna funkcja. Trzeba było umieć pogodzić naukę i służbę wojskową – warty, służby, poligony, dowodzenie 30 osobowym zespołem, alarmy o 4 nad ranem tuż przed kolokwium, do którego uczyło się do 2 w nocy, być łącznikiem dwóch światów – zawodowych dowódców   Akademii, kompani i kursu z podchorążymi (czyli studentami).  Wspólne trudy życia wojskowego spowodowały, że absolwenci WAM czują się jak wielka rodzina. Do dziś dnia zawsze można liczyć na kolegów. Nie ważne z którego rocznika i w której części Polski i świata się znajdują. Tak o  nas wówczas mówił szef katedry fizjologii Pan prof. Sysa (uczeń słynnego Pawłowa) – podchorążowie – wy nie jesteście zwykłymi studentami – „wy – to mózg i mięśnie”  :).  Ostatnio powstała nawet zamknięta grupa na Facebooku założona przez dr Bogdana Rogulskiego (Wojskowa Akademia Medyczna -nieistniejąca). Zapraszamy absolwentów WAM do zapisania się.

Mimo tych obciążeń udało mi się w 1983 r skończyć studia z 3 lokatą (jak na bezpartyjnego w wojsku było to duże zaskoczenie). Po studiach i stażu lekarskim pracowałem jako lekarz w pułku lotnictwa myśliwskiego we Wrocławiu.  Nie to nie była zabawa (praca od świtu do nocy, a czasem do świtu włącznie, ale ludzie – szczególnie piloci byli wspaniali. Nazywali mnie tam „zielony doktor” (ponieważ nie miałem niebieskiego munduru -co na początku to ich trochę stresowało przy badaniach). Takich pasjonatów swojej pracy (zapaleńców) w jednym środowisku chyba już nie zobaczę. Czego oni nie robili, aby lekarz pozwolił danego dnia polecieć (za małe ciśnienie – kilka pompek i w normie 🙂 , zielone podwozie samolotu – bo za nisko latali nad lasem).  Kilka tysięcy podopiecznych, zabezpieczanie lotów odrzutowców, śmigłowców, przebazowania jednostki pod Opole, przyjmowanie po kilkudziesięciu pacjentów dziennie, nadzór i profilaktyka zdrowotna w jednostce, loty ćwiczebne do wypadków lotniczych (dopiero na miejscu po 150 km lotu okazywało się, że to tylko ćwiczenia), ciągłą gotowość bojowa, rozstanie z rodziną. Tutaj nauczyłem się szybko podejmować decyzję i godzić wiele obowiązków na raz, działać w trybie alarmowym.

Potem była praca jako asystent i adiunkt Kliniki Chorób Wewnętrznych z profilem Toksykologii i Chorób Nerek WAM i stacją dializ (nadal rygory wojskowe –służby, zaliczenia sportowe, praca ze studentami i pacjentami na wysokich obrotach przy równoczesnym prowadzeniu pacjentów, dyżurach, specjalizowaniu się w chorobach wewnętrznych i nefrologii oraz pisaniu rozprawy doktorskiej i oczywiście staranie się bycia jak najlepszym ojcem dla dwóch córek).

Na początku mojej pracy w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM w Łodzi, w której nauczyłem się bardzo wiele tj.  myślenia diagnostycznego i rzetelnego, empatycznego i skrupulatnego prowadzenia chorych. Zauważyłem jednak, że proces diagnostyczny w szpitalu przewlekał się czasem do 2 tygodni. Większość to było oczekiwanie na badania, które zlecano w czasie hospitalizacji. Jako młody niepokorny asystent -porucznik (innym to nie przeszkadzało) zgłosiłem wniosek racjonalizatorski, aby ten proces usprawnić w szpitalach klinicznych całej Polski. Mogły to być bardzo wielkie oszczędności i przebadanie w warunkach klinicznych większej ilości pacjentów. Projekt sprowadzał się do zbadania pacjenta skierowanego do diagnostyki klinicznej przez doświadczonego lekarza przed przyjęciem do szpitala. Następnie ustalenia pakietu potrzebnych badań, umówienia pacjenta na te badania w pracowniach diagnostycznych w taki sposób, aby całą diagnostykę wykonać w ciągu 3-4 dni. Projekt opracowany w detalach , z rozrysowanymi procesami i symulacją ekonomiczną został zgłoszony drogą służbową do MON i Ministerstwa Zdrowia, skierowany przez MON do testowania w szpitalu WAM w Łodzi. Trzeba zaznaczyć, że nie było wówczas komputerów połączonych w sieci szpitalne, które bardzo by się przydały przy tym projekcie. Niestety za słaba pozycja wyjściowa moja jako wnioskodawcy, brak protektorów, opór miejscowych decydentów (wówczas jeszcze nikt nie liczył państwowych pieniędzy na leczenie) nie pozwoliły na wprowadzenie projektu. Nie pomogły nawet wywiady udzielone prasie – wręcz przeciwnie.

Wniosek racjonalizatorski graf

Praca nad tym projektem nie poszła jednak na marne. Schemat wykorzystałem, do szybkiej diagnostyki pacjentów objętych programem badań mojej rozprawy doktorskiej. Po wyselekcjonowaniu z kilku tysięcy chorych w poradni nefrologicznej ( oj było przy tym trochę pracy!) grupy około 80 osób , zapraszałem ich na badanie kliniczne w warunkach szpitalnych. Stworzyłem zautomatyzowany i powtarzalny schemat działania. Dzięki wcześniej umówionym terminom w ciągu 3 dni byłem w stanie przeprowadzić szeroką diagnostykę radiologiczną, ultrasonograficzną, Holterowska, badania biochemiczne i czynnościowe pacjentów. Większość badań wykonywałem samodzielnie, prowadząc równolegle innych chorych przyjętych do kliniki.

Schematy te wykorzystuję także przy mojej drugie pasji jaką jest diagnostyka trudnych przypadków chorobowych. To pracy w Klinice zawdzięczam rozwój tego zainteresowania. Punktem honoru w klinice było zawsze postawienie ostatecznego rozpoznania. Trzeba było zrobić wszystko i szybko, aby to zrealizować. Duża w tym zasługa kierownika Kliniki Pana profesora Kazimierza Trznadla, Profesora Marka Luciaka i panów: docenta Włodzimierza Pełki (bardzo wiele mnie nauczył – choć lekko nie było) , profesora Leszka Walaska i profesora Zdzisława Kidawy – promotora moje rozprawy doktorskiej i profesora Lucjana Pawlickiego – mojego kierownika specjalizacji. Świetny zespół kolegów ułatwiał uczenie się jeden od drugiego. Dla nas pacjent był najważniejszy. Zdarzało się, że gdy przed wyjściem do domu (gdy już miła godzina odbioru dzieci z przedszkola) słyszałem, „wie pan kolego -pacjentowi X należy szybko przeprowadzić badanie Y. Nie musi pan tego robić jutro, czy pojutrze. Najlepiej niech pan zrobi to od razu –TERAZ!” 🙂

II Wewn - zdjęcie

Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce sam nauczyłem się programować bazy danych, napisałem doktorat na komputerze, wykorzystałem program statystyczny Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej do opracowania około 12 tysięcy wyników moich badań. Dzięki tym umiejętnościom informatycznym skróciłem pisanie doktoratu do maksimum. Nawet korektę rozprawy doktorskiej po recenzji pierwszego recenzenta i wyjazdem do drugiego recenzenta na drugim końcu Polski byłem w stanie wykonać w jeden dzień (wówczas koledzy pisząc na maszynie i przepisując całą pracę z powodu usunięcia małego fragmentu rozprawy potrzebowaliby na to co najmniej 2 tygodnie). To byłe czasy jeszcze przed pojawieniem się Internetu.

Wg informacji w książce Dana Schabel’a „Personal branding 2.0” teoretycznie należę do pokolenia powojennego wyżu demograficznego (1945-1964), uznawanego czasem przez następne pokolenia X i Y jako „niekumate technologicznie, informatycznie i w social media”. Jednak myślę, że jestem jednym z wielu wyjątków. Zanim pojawił się Internet już 1992 z kolegą wykorzystałem komputer (twardy dysk 20 MegaB  :)) w działalności gospodarczej. We dwóch założyliśmy spółkę cywilną Handel-Kontakt. Zbieraliśmy oferty firm, które oferowały towary do sprzedania, oraz poszukiwaliśmy zainteresowanych ich zakupami. Informacje wpisywaliśmy do napisanej przeze mnie bazy danych w d-basic , wyszukiwaliśmy oferty i następnie odpłatnie pocztą lub telefonicznie łączyliśmy kontrahentów. Niestety w tamtych czasach przeważyła medycyna. Zajęcie to było czasochłonne, nie można było pogodzić firmy i pracy na uczelni i służby wojskowej – dlatego musieliśmy się poddać. Uważam, że był to wówczas bardzo innowacyjny projekt – i co ważniejsze – działał. Trzeba było zauważyć możliwości wykorzystania nowych technologii w biznesie, nauczyć się obsługi komputerów – a nie bardzo było od kogo i wykazać się kreatywnością. Dzisiaj taki biznes w Internecie jest zautomatyzowany i realizuje się prawie bez udziału przedsiębiorcy.

Równolegle z pracą na uczelni od 1994 roku zacząłem prowadzić prywatną praktykę lekarską i jeździć na wizyty domowe. Wykonałem dotychczas tysiące wizyt domowych (bywało, że do kilkunastu dziennie w odległych rejonach Łodzi, z deklarowanym czasem dojazdu do 1 godziny – przy dzisiejszych korkach – nierealne!). W chwili obecnej jest niewiele ulic w Łodzi, na których jeszcze nie byłem. Należy przypomnieć, że w tamtych czasach było jeszcze niewielu prywatnych przedsiębiorców, a na pewno dominowało wśród wielu osób głęboko zakorzenione myślenie socjalistyczne. Jest szkoła potem praca na etacie a potem zasłużona emerytura. Tak pracowało wielu lekarzy – w tym i ja. Wzięcie inicjatywy w swoje ręce było nie do pomyślenia i bezsensowne.

Na początku prowadzenia własnej firmy było ostre zderzenie z ogromem przepisów prawnych i fiskalnych. Największym stresem i mentalną barierą było przyjęcie od pacjenta pieniędzy za wykonaną usługą. Pojawiła się silna bariera etyczna i emocjonalna. Jak ja jako lekarz mogę przyjąć od chorego człowieka pieniądze – przecież zawsze za pracę to była pensja. To myślenie nadal jeszcze we mnie tkwi. Dlatego często zdarza się mi bezpłatnie udzielać porad, za które inni lekarza pobierają duże honoraria. Nadal nie umiem bezdusznie maksymalizować zysków. Jednak nauczyłem się, że jeśli chcę lepiej pomagać chorym, to muszę mieć na to pieniądze, czas na naukę, nowoczesny sprzęt i gabinet. Ponieważ nikt mi tego nie zafunduje, dlatego za moją pracą należy się godziwe wynagrodzenie.

Chęć dalszego rozwoju i bycia niezależnym skłoniła mnie do rezygnacji z dobrej pracy w renomowanej klinice i wystąpienia z wojska w 1998 r.  Byłem wówczas w stopniu majora. Córki nazywały mnie „Tata major” – jak w serialu dla młodzieży 🙂   . Do życia powołano wówczas Kasy Chorych. Założyłem wówczas NZOZ i zorganizowałem POZ na 1000 osób. Jednak wówczas uznałem, że przy tych warunkach finansowania nie będę mógł prowadzić gabinetu wg standardów opieki nad pacjentem jaki sobie wymarzyłem. Dlatego zdecydowałem się na bardziej niepewne przedsięwzięcie (nigdy nie ma pewnych dochodów) jakim jest prywatny gabinet lekarski bez kontraktu z Kasą Chorych. Teraz też pracuję bez kontraktu z NFZ. Zgodnie z fraszką „Lepszy na wolności kęsek byle jaki niźli w niewoli przysmaki” (Adam Mickiewicz Pis i wilk). Dzięki takiemu podejściu mam czas na moją pasję – diagnostykę trudnych przypadków chorobowych. Stawia ona przede mną wiele wyzwań i trzeba poświęcić jej mnóstwo czasu i nieprzespanych nocy. Ktoś może powiedzieć, jak lekarz w prywatnym gabinecie, bez wysokiej klasy sprzętu diagnostycznego może stawiać rozpoznania, których nie potrafili postawić lekarze w szpitalach klinicznych?

Wszystko jednak zależy od sposobu myślenia i modelu biznesowego. Dla mnie gabinet nie jest tylko miejscem przyjęć pacjentów, to mówiąc językiem wojskowym – to punkt dowodzenia badaniami, diagnozowaniem pacjentów na całym świecie i podejmowanie strategicznych decyzji co do ich dalszego leczenia. Nie potrzebuję do tego hospitalizowania pacjentów. Dzięki możliwościom finansowym pacjentów mogę dysponować tysiącami tomografów, rezonansów, laboratoriów, ultrasonografów – o najwyższej randze na całym świecie. Mogę mieć kontakt z konsultantami i pacjentami z całego świata. Najnowsza wiedza medyczna, publikacje naukowe są teraz w zasięgu klawiatury – nie ważne, że jest  to np. USA. Mój pacjent, który wyjeżdża lub mieszka na stałe za granicą ma we mnie wsparcie  i kontakt przez internet. Telemedycyna staje się coraz bardziej dostępna.  Obecnie nie jest problemem wykonania zdjęć cyfrowych i wysłania na konsultacje e-mailem.

outsourcing krowa mleko

Propaguję złamanie dotychczasowe stereotypu myślenia lekarzy i pacjentów, że tylko położenie do dobrego szpitala pozwoli na postawienie diagnozy. Wręcz przeciwnie. Nasze stereotypowe myślenie o pewnych zagadnieniach wydają się jedynie słusznym postępowaniem w danej sytuacji.  Przyzwyczajenie wydają się normalnością. Tak jak w powiedzeniu „przewlekła patologia staje się normą„. Dlatego w dzisiejszej rzeczywistości i braku pieniędzy w systemie siła ciężkości przechyla się na diagnostykę ambulatoryjną (oczywiści poza badaniami, które wymagają następczego nadzoru lekarskiego). Jest stare powiedzenie, że „nie trzeba kupować krowy, aby się mleka napić, ani lasu ,żeby mieć drzewo”. W systemie diagnostycznym ważne jest, żeby wiedzieć jakie badania wykonać i jak je zinterpretować.

lekarz w erze web 2

Przecież  badania diagnostyczne na zasadach outsourcingu można wykonać w innych placówkach. Daje to jeszcze większe możliwości niż pojedynczy szpital. Moi pacjenci nie muszą czekać, aż naprawią tomograf w ich szpitalu, czy skończyły się limity NFZ, nie interesują ich listy kolejkowe, mają do dyspozycji aparaty w całej Polsce (i za granicą). Podobnie jest z  badaniami, których w Polsce nie można wykonać. Wówczas – próbki materiału można wysłać za granicę. Ważne, aby badania były wykonane w certyfikowanych laboratoriach i mieć zaufania do diagnostów. Takich placówek w Łodzi – mieście akademickim – jest bardzo dużo. Coraz powszechniejsza staje się w Łodzi turystyka medyczna, lub nasi lekarze otwierają konkurencyjne placówki np. w Londynie.

Jedynie zamożność pacjenta i celowość wykonywania badań ograniczają moje działania. Mając wyniki z różnych placówek mogą podsumować analizę i wyciągnąć wnioski. Jeśli nie mam wystarczającej wiedzy – mogę pacjenta skierować do jednego z 10 tysięcy prywatnych gabinetów w województwie łódzkim lub innego miasta w Polsce, a bywało (jak w przypadku filariozy), że i na innym kontynencie (USA, Indie)lub do szpitala (na to pozwala jeszcze ustawa o świadczeniach zdrowotnych).  Dzisiaj wiedza medyczna znajdująca się w Internecie daje dostęp do najnowszych doniesień naukowych, „diagnozowarek komputerowych” z dziesiątkami tysięcy chorób (np. diagnosis pro – choć ostatnio coś szwankuje). Portale lekarzy np. konsylium24 i czy poczta elektroniczna stwarza niesamowite możliwości do konsultowania swoich chorych, przesyłania wyników badań i zdjęć rentgenowskich). To jest mój styl działania. Nie czuję się słabszy diagnostycznie od wielu szpitali. To one pomagają mi w mojej pracy. Co mogę zrobić w ciągu 2 minut – robię od razu, co mam zrobić pojutrze – robię dzisiaj, jeśli wizyta domowa to w ciągu godziny (chyba, że są korki w godzinach szczytu w rozkopanej Łodzi).

Dr Mamczur Armii Krajowej 54

Wykorzystanie nowoczesnych technik komputerowych, Internet pozwala mi także poinformować pacjentów z innych miast i państw o mojej usłudze, jeśli znajdą informacje o takiej usłudze na moim blogu. Wszystko bez pomocy informatyków. Dzięki nowym technologiom mogę robić to co lubię, natomiast ciągle jeszcze jestem z pewnym dystansem do szerokiego stosowania social mediów w obawie o to, że są one zbyt czasochłonne. Komputerowo stosuję wizualizację, mapy myśli, procesowanie, opracowania graficzne, telemedycynę, własne i wg EBM algorytmy diagnostyczne dla pacjentów, diagnozowarki internetowe.

Pasja w poprawianiu efektywności osobistej i zespołowej w biznesie skłoniła mnie do próby wykorzystaniu wizualizacji w biznesie. W technice widzę duże możliwości dla biznesu – łatwość komunikacji, czytelność informacji, poprawa kreatywności, zespołowe odkrywanie niekonwencjonalnych rozwiązań i wyszukiwanie wąskich gardeł, wychwytywanie kamieni milowych, zarządzanie projektem (Gantt). Z tego powodu odbyłem nawet ukończone certyfikatem szkolenie zarządzania projektami Prince2.

Często mówi się, że biznes jest jak dobrze funkcjonujący organizm. Metody rozpoznania problemu, jego analizy , wyciągania wniosków i leczenia są podobne do stosowanych w medycynie. Tutaj nasuwają się przewrotne wnioski , oczywiście z przymrużeniem oka : ”To kto ma się lepiej znać na uzdrawianiu biznesu, jak nie lekarz?” 🙂 . W chwili obecnej matką medycyny nie jest już interna, tylko jak powiedział mi kiedyś jeden ze stomatologów –

prince2-certyfikatDMjest nią ekonomia. Dzisiaj lekarz, to nie tylko najemny pracownik, lecz często bardzo zdolny przedsiębiorca, potrafiący walczyć z konkurencją i sprzedawać usługi, które ludzie często mają za darmo w ramach NFZ. Który przedsiębiorca potrafi sprzedać towary, jeśli obok podobne ktoś rozdaje za darmo. Jak trzeba być dobrym, żeby tego dokonać!

Personal branding 2.0. – Dan Schwabel

„Personal branding 2.0. Cztery kroki do zbudowania osobistej marki” – Dan Schwabel – Wydawnictwo Helion S.A 2012

Autor przedstawia nowoczesne wykorzystanie mediów społecznościowych w kreowaniu własnej marki w poszukiwaniu pracy oraz we własnym biznesie. Sugeruje między innymi nowy model ubiegania się o pracę. Najpierw należy wykreować swoją markę, pokazać, że jest się wartościowym człowiekiem. Natępnie należy stworzyć swój blog tematyczny, stronę internetową z CV, zaistnieć w mediach społecznościowych (korzystać ze znajomości na Facebooku, szukać wsparcia na Linkedin, bezpośrednio docierać do pracodawców przez Twittera -tutaj nie ma barier logowania, wideożyciorysy na YouTube, artykuły do prasy i występy w TV). Na serwisach linkować do swojego bloga i strony www. Okazuje się, że dzięki socialmediom pracę znajduje znacznie więcej osób niż tradycyjny sposób, ale uwaga – pracownicy HR „prześwietlają” też pracowników przez te media (do 40% osób też tej pracy nie dostaje z tego powodu). Społeczność najpierw może poznać swojego człona, a później łatwiej jest prosić o protekcję. Wiele ofert pracy nie widzi światła dziennego – otrzymują je lepiej poinformowani – od przyjaciół z socialmediów.

Zgodnie z zasadą przedstawiania wizualnego problemów cytuję rysunek 4.1 str. 56 tej publikacjiInterakcje marki – model ośmiornicy