BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW

Diagnostyka trudnych przypadków składa się z łańcucha elementów decyzyjnych potrzebnych do ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia najbardziej odpowiedniego leczenia.

Proces ten rozpoczyna się od ustalenia problemu pacjenta i objawów chorobowych (odpowiedni wywiad, badanie lekarskie) poprzez wymaganą w różnicowaniu wiedzę na temat poszczególnych jednostek chorobowych – następnie obejmuje diagnostykę różnicową chorób – wybór ostatecznego rozpoznania i wdrożenie leczenia.

Mapa - zrodla wiedzy-trudne

Na każdym z tych etapów potrzebna jest specjalistyczna wiedza medyczna.

Można ją znaleźć w

1. tradycyjnych źródłach jakimi są

*) wykładowcy akademiccy i doświadczeni, z wieloletnią lekarze,

*) książki 

wpis „ Bibliografia – Trudne przypadki medyczne

*) czasopisma (nie tylko medyczne),

*) zjazdy naukowe, ale także w

2) źródłach medialnych jak :

*) telewizja (w tym edukacyjna dla lekarzy),

*) radio,

*) programy komputerowe (do diagnostyki objawów chorobowych) oraz w

3) Internecie

Internet to kopalnia wiedzy.

Począwszy od

a) wyszukiwarki Google (https://www.google.pl/ ) z opcjami Internet, Grafika (bardzo przydatna w ocenie objawów chorobowych), Film, Książki), Google scholar (http://scholar.google.pl/) (upraszcza wyszukiwanie tekstów naukowych (http://scholar.google.pl/intl/pl/scholar/about.html) , Youtube, Wikipedia (http://pl.wikipedia.org ), poprzez portale internetowe:

b) największych bibliotek medycznych np. U.S. National Library of Medicine, (NLM)http://www.nlm.nih.gov/ ) zawierająca PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ z bazą MEDLINE)

c) portale medyczne z bazami wiedzy medycznej

*) o chorobach, ich diagnozowaniu i leczeniu (w tym uniwersytetów, towarzystw naukowych, wydawnictw i czasopism medycznych on line- w tym z opisem wytycznych i zalecanych standardów medycznych np. http://www.mp.pl/artykuly/wytyczne ), książki medyczne on line (np. prof. Andrzeja Szczeklika – http://www.mp.pl/interna/ ), atlasy – anatomiczne, dermatologiczne i inne, medycyna po dyplomie (http://www.podyplomie.pl/)

Bardzo przydatne są opisy wyników badań naukowych i zaleceń terapeutycznych zgodnych z medycyną opartą na dowodach (EBM) np.bibloteka Cochrane http://www.cochranelibrary.com/ )(opis http://bur.ur.edu.pl/cochrane-library-dostep-testowy )

*) o lekach i ich objawach ubocznych (np. http://indeks24.pl/ ),

d) portale ułatwiające diagnostykę różnicową

diagnozowarki”  internetowe – są to tzw. Programy ekspertowe zastosowane w medycynie

Programy (lub witryny internetowe) pozwalają na wyselekcjonowanie najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych a także na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, często także w połączeniu z danymi statystycznymi. Dokonuje się tego podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, odchyleń w badaniu przedmiotowym lub stwierdzanych odchyleń w badaniach dodatkowych, porównywaniu chorób.

e) portale towarzystw naukowych i  społeczne lekarzy – przydatne w konsultowaniu i zbiorowym analizowaniu przypadków chorobowych (np. Konsylium 24 (https://konsylium24.pl/ ) i platformy edukacyjne dla lekarzy np. telewizja internetowa : medyczna.tv (http://medyczna.tv/ (płatne), lekarskatv (http://lekarskatv.pl/www/index.php )

f) portale zrzeszeń chorych na poszczególne schorzenia

W następnych postach przedstawię rozszerzone listy przydatnych baz wiedzy zgodnie z powyższym podziałem.

Wpis : INTERNETOWE BAZY WIEDZY MEDYCZNEJ

Wizualizacja, mapy myśli w diagnostyce trudnych przypadków

W mojej diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często posługuję się wizualizacją, mapami myśli oraz algorytmami. Takie podejście pozwala mi wykryć nieprawidłowości, których nie uwzględniono w typowych algorytmach, a są ważne dla danego chorego. Prowadzę analizę od podstaw (czasem od genów). Ułatwia mi to też tworzenie listy badań diagnostycznych niezbędnych dla danego pacjenta.

W pierwszej kolejności to zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Następnym krokiem jest narysowanie układów i narządów, których nieprawidłowa praca może mieć wpływ na rozwój objawów chorobowych. Potem rysujęe schematy, które obrazują fizjologiczne funkcje organizmu, a których zaburzenie może mieć wpływ na objawy chorobowe (wykorzystać już istniejące rysunki i algorytmy, atlasy)

Teraz nanoszę na mapę myśli po np. prawej stronie , wszystkie objawy chorobowe i schematy fizjologii i anatomii organizmu, które wynikają z wizualizacji.

Do każdego objawu dopasowuję algorytm diagnostyczny wg EBM, lub nawet kilka innych algorytmów dostępnych w innych podręcznikach (pozwala to czasem wykryć inne jednostki chorobowe).

W tym miejscu dodaję także własne spostrzeżenia, wyniki wyszukiwania w piśmiennictwie i internetowych bazach danych jakie jeszcze jednostki chorobowe mogą być odpowiedzialne za dane objawy chorobowe. Komputerowa mapa myśli pozwala także na gromadzenie linków do stron internetowych, zdjęć (w tym i zdjęć pacjentów) i ważnych artykułów na dany temat.

W tym samym miejscu mapy zapisuję pytania nasuwające się podczas tworzenia mapy myśli (np.: „a co jeśli jest to…np. tężyczka a nie padaczka, czy skurcze mięśni innego pochodzenia? lub czy jest to zatkanie przewodu żółciowego przez kamień, czy ucisku z zewnątrz – np. nowotwór?)”) , które wykraczają poza algorytmy a nasuwają się nam podczas wizualizacji lub przedefiniowania problemu. Te pytania być może by nie padły, gdyby nie wizualizacja.

Wychodzę z założenie, że im więcej zgromadzę celowanych informacji, tym będę miał więcej możliwości do wykrycia tego co być może umknęło algorytmom, a także pojawia się szansa na niekonwencjonalne spojrzenie na dany przypadek chorobowy.

Na końcu każdego algorytmu powinny znaleźć się prawdopodobne jednostki chorobowe (niekoniecznie jedna) wraz z panelem badań niezbędnych do ich ustalenia. Te zestawy badań przenoszę na lewą stronę mapy – tu dzielę je na badania np. laboratoryjne, radiologiczne, czynnościowe itp. Każdemu badaniu nadaję rangę w zależności od jego wagi w diagnostyce (na ile jest to bezpieczne badanie, dostępne cenowo, z jakim prawdopodobieństwem pozwoli nam postawić rozpoznanie, jego czułość i swoistość, jakie jest prawdopodobieństwo danej choroby. Ja stosuję kategorię numeryczną np. nr 1 a jeśli w tej grupie jest szczególnie ważne badanie dodaję wykrzyknik np. 1! Następnie badania przenoszę na skierowania. Pacjent w ten sposób otrzymuje pełny zestaw badań niezbędny we wstępnej diagnostyce. W zależności od stanu pacjenta, dostępności do laboratorium, zasobów pieniężnych może przeprowadzić od razu pełną diagnostykę, lub rozłożyć ją na kilka tur, liczą, że już te najbardziej prawdopodobne jednostki chorobowe zostaną wykryte w pierwszej turze.

Zobrazuję to np. w diagnostyce chorego z zaburzeniami o typie ataksji kończyn dolnych, dodatnią uczuloną próbą Romberga, rozpoznaną wcześniej niedokrwistością złośliwą i niedoborem witaminy B12 i rozpoznanym uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia kręgowego ( ale do tego rozpoznania nie pasuje brak zaburzeń czucia głębokiego, były tylko niewielkimi zaburzenia wibracji). Chora skarżyła się na uczucie, jakby chodziła w butach narciarskich i ma zmiany o typie obrzęku palców obu rąk z ich zaczerwienieniem, bez objawu Raynauda.

Postawiłem sobie pytanie, czy jest to schorzenie neurologiczne (a jeśli tak, to jakie) czy u podłoża leżą inne choroby np. rzs dający zmiany stawowe i obrzęki okolicznych tkanek. Diagnostyka musi wyjść poz algorytmy neurologiczne i szukać innych przyczyn.

Zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Pacjent XY- objawy neurolog

Kolejny  rysunek i analiza pokazuje, że zaburzenia chodu mogą odpowiadać elementy łuku odruchowego i oun, ale także usytuowanie receptorów w tkance skóry , stawów, mięśni – a przez to zmiany w tych tkankach niezależnie od uszkodzenia układu nerwowego. Ponadto zmiany stawowe, układ krążenia i unaczynienie krwionośne i limfatyczne układu nerwowego. Ponadto zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe , czy zmiany stawowe.

 

Rysunek wykonany odręcznie pozwala szybko pracować, nie jest ważna jego estetyka graficzna, ani zdolności plastyczne lekarza – liczy się tylko skuteczność i funkcjonalność. Potem można go zeskanować, lub upiększyć graficznie – jeśli chce się prezentować to np. pacjentowi – nawet w power poincie.

Neurologia-moj algorytmNastępnie analizuję poszczególne układy, pod kątem możliwych miejsc uszkodzenia -wykorzystuje gotowe schematy naukowe np. z książki Geraint Fuller – Badanie neurologiczne – to proste (PZWL 1995)

poziomy ukladu nerwowego

Potem jeszcze bardziej drobiazgowa diagnostyka – jak przebiegają drogi czuciowe – czucie głębokie  (kolejny schemat z tej samej książki)

droga czuciaczucie-interpretacja-2

oraz jak jest unaczyniony rdzeń kręgowy w obrębie tych sznurów, gdzie może być uszkodzenie i jak go szukać  (przydatne ryciny z atlasu David L.Felten, Rafał Józefowicz – Atlas neuroanatomii i neurofizjologii Nettera” Urban & Parner 2007)

unaczynienie rdzenia-atlasunaczynienie rdzenia-atlas2

unaczynienie rdzenia

Teraz tworzę mapę myśli i przenoszę na nią zebrane informacje po stronie prawej.

Następnie dodaję algorytmy – m. inn. z książki „Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM” L. Tirney, M. C. Henderson – PZWL oraz „Diagnostyka różnicowa w neurologii” – M. Mumenthaler, C. Bassetti, C. Daetwyler (Urban i Partner-2009), R.D. Collins-„Algorytmy objawów klinicznych” Medipage 2010).

Potem po stronie lewej mapy (środek stanowi pole z napisem  Pacjent XY) – wypisuję badania do wykonania (ze względów graficznych wiele elementów maty jest „zwinięte”

mapa myśli - analiza pacjenta XY

Teraz z mapy wybieram badania i nadaję im hierarchiczną ważność (numer i wykrzyknik np 1!) i umieszczam na skierowaniu na badania (czasem podaję też od razu nr badania w danym laboratorium, które polecam).

zlecenia na badania 1dla XY

 

Autorytet medyczny nie jest wyrocznią diagnostyczną

W mojej diagnostyce trudnych przypadków zdarzało mi się zaobserwować pewne zjawisko. Polegało ono na tym, że wcześniej postawione rozpoznanie przez autorytet medyczny (profesora, wybitnego i doświadczonego specjalistę, znaną klinikę) kierowało diagnostykę w innym kierunku i „zamykało szufladkę” z podejrzeniem danej choroby. Kolejni lekarze diagnozujący przypadek wychodzili zaś  z założenia, że skoro tak znakomity fachowiec wykluczył rozpoznanie ze swojej dziedziny, lub uznał je za mało prawdopodobne, to należy w razie niepowodzeń leczenia szukać rozwiązania w innym kierunku.
Niestety medycyna nie uznaje autorytetów. Takie sytuację obserwowałem u moich pacjentów. Na przykład:

Podczas bardzo rzetelnej diagnostyki w renomowanej klinice postawiono wstępnie rozpoznanie sugerujące, że za objawy chorobowe odpowiedzialna może być przyczyna spoza ich swojej specjalizacji. Wobec powyższego nie pozostawało nic innego jak szukać rozpoznania w innym kierunku. Podczas diagnostyki, w krótki czasie choroba zaczęła zajmować inne narządy. Pobranie materiału do badań histopatologicznych pozwoliło ustalić dokładne rozpoznanie rzadkiej choroby, z którą opisywani wcześniej specjaliści kliniczni nie mieli wcześniej do czynienia. Choroba była tu bardziej przebiegła niż medycyna. Znać o sobie dała olbrzymia dynamika choroby. Początkowo skąpo-objawowa – potem piorunująca. W początkowym okresie choroba się „przyczaiła diagnostycznie”, a jak lekarze poszli w innym kierunku rozwija się ona w stopniu być może już nie do opanowania.
Dlatego nawet w czasie prawidłowo prowadzonej diagnostyki , w razie niepowodzeń terapeutycznych czasem należy powtórzyć analizę od samego początku. Jeszcze raz przeanalizować wszystkie dotychczasowe wyniki, powtórzyć niektóre badania w razie wątpliwości (ponownie wykluczyć wcześniej odrzucone rozpoznanie). Nie jest natomiast ważne, że taką chorobę wykluczył już wcześniej jakiś autorytet medyczny). Ciągle trzeba zachować czujność i wiedzieć, że choroba to nie statyczne zjawisko, lecz dynamiczne –ma na nią wpływ wiele czynników –   ciągle może się zmieniać i rozwijać.

Nie dajmy się także zasugerować częstym słyszanym od pacjentów słowom: „byłem w najlepszym szpitalu w tej dziedzinie, zrobili mi WSZYSTKIE badania i dalej nie wiem co mi jest.” Pacjent uznaje, że dużo badań, jest równoznaczne ze wszystkimi możliwymi badaniami, tym bardziej, jeśli był w dobrym szpitalu. Nie ma pojęcia ile badań w danym kierunku jeszcze można wykonać.