Metapoznanie a diagnozowanie – czyli „Diabeł tkwi w szczegółach”.

Kilka dni temu słuchałem w radiowej „Trójce” wywiadu z pracownikami naukowymi Uniwersytetu Łódzkiego na temat różnic między mądrością a inteligencją. W czasie dyskusji zwrócono uwagę na nowy trend we współczesnym społeczeństwie. Coraz więcej osób w swoich działaniach wykorzystuje metapoznanie,  czyli chce zrozumieć swoje procesy myślowe, po to, by efektywniej uczyć się, pracować i podejmować decyzje. http://pl.wikipedia.org/wiki/Psychologia_poznawcza Zjawisko to ma także duże znaczenie w pracy lekarza – szczególnie podczas diagnostyki trudnych przypadków.

Jeśli będziemy rozumieli dlaczego rozpoznania stawiamy tak a nie inaczej, być może łatwiej zauważymy błędy naszego myślenia w sytuacjach, gdy nie udaje się nam wyleczyć pacjenta mimo trafnej (naszym zdaniem) diagnozy.

W tę koncepcję bardzo dobrze wpisuje się zjawisko dbałości o skrupulatne zbadanie każdego szczegółu z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. W trudnych przypadkach diagnostycznych to każdy detal może mieć znaczenie, bo słusznie mówi stare powiedzenie – „Diabeł tkwi w szczegółach”.

Często okazuje się, że drobiazgi zlekceważone przez innych decydują o maestrii tych, którzy je dostrzegają lub o nie dbają. Dotyczy to nie tylko medycyny. Geniuszy możemy mieć , także w dziedzinie kryminalistyki (Sherlock Holmes wzorowany a wybitnym lekarzu Earlu Bellu – nauczycielu Conan Doyle’a), sztuki (to czasem detale dają niezapomniane i imponujące dzieła – spojrzenie i uśmiech Mona Lisy Leonardo da Vinci), kulinarnej  (pojedyncze przyprawy albo dają niebiańskie wrażenia lub są przysłowiową łyżką dziegciu w beczce miodu), strategicznej (w działaniach militarnych czy biznesowych), w benchmarkingu (to dowiadujemy się dlaczego dana firma jest dobra, a inna bankrutuje), finansach i inwestowaniu, w modzie, czy także w reklamie (to bodźce podprogowe na nas działają, czasem nie wiemy dlaczego – a spece od reklamy (w tym politycznej i medialnej) o tym wiedzą – posługując się skojarzeniami, zapachami, światłem).

Dobry diagnosta w miarę lat pracy i zdobywanej wiedzy z czasem od razu dostrzega rzeczy niewidoczne dla innych lekarzy. W przeciwieństwie do twórców dzieł sztuki- (tych – wyróżniających się z tłumu innych tzw. normalnych i pospolitych)- stosuje on odwrotny proces myślenia. Mając wzorzec normy ( dla lekarza jest to obraz zdrowego człowieka) szuka wszelkich możliwych odchyleń od stanu prawidłowego (im bardziej skrupulatna, często i praco- i czasochłonna diagnostyka tym lepsze rezultaty). Zbiera w ten sposób maksymalną ilość danych do analizy. Następnie stara się w jak najlepszy sposób opisać stwierdzone odchylnia (stosując tzw. pytania dziennikarskie – co, kto, gdzie, kiedy, w jaki sposób?) . Do pełnej analizy i usunięcia przyczyn potrzebna jest także odpowiedź na pytanie dlaczego doszło do takich odchyleń (ułożony logiczny ciąg zdarzeń)(dr House często tworzył właśnie takie hipotezy tylko na podstawie objawów) . Dopiero taka analiza pozwala pozwoli postawić rozpoznanie i włączyć działanie (w przypadku medycyny – jest nim leczenie).

Zawsze podziwiałem moją córkę Karolinę, która jednym spojrzeniem potrafiła nie tylko wypatrzyć zmiany w otaczającym nas środowisku ale także detale w reklamach telewizyjnych. Mało tego umiała , e także powiązać je w sposób przyczynowo- skutkowy (ta zdolność analityczna bardzo przydaje się jej obecnej pracy). Zastanawiałem się skąd mógł się wziąć u niej ten dar spostrzegawczości. Myślę, że nie bez znaczenia było to, że w dzieciństwie lubiła układać puzzle z kilka tysięcy elementów, a także świetnie bawiła się w wynajdywaniu różnic między obrazkami (typu „znajdź różnice”). Myślę, że jest to dobry sposób, aby szkolić lekarzy w wychwytywaniu odchyleń w badaniu przedmiotowym u ich pacjentów. Ostatni w Gazecie Lekarskiej w formie zabawy pojawiają się takie konkursy. Wystarczy stworzyć programy komputerowe sprawdzające takie umiejętności na podstawie atlasów do diagnostyki różnicowej i będziemy wielu genialnych lekarzy potrafiących postawić tzw. „straßen diagnose” (diagnozę uliczną), zanim wdrożą kosztowne procedury medyczne.

Lekarz do zadań specjalnych – wywiad dla TVN24

W dniu 23.05.2015 ukazał się na portalu TVN24 ( http://www.tvn24.pl/lodz,69/poznaj-polskich-lekarzy-od-zadan-specjalnych,544711.html) wywiad z Panem prof. Tomasz Grodzickim, dziekanem Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz ze mną pt. „ Rak w palcu, chrząstka kurczaka w płucach. Ile w naszych lekarzach z doktora House’a?”.

Tematem rozmowy była diagnostyka trudnych przypadków chorobowych w Polsce. Diagnostów określono w nim jako lekarzy do zadań specjalnych. „Pan profesor kieruje największym w Polsce ośrodkiem, do którego trafiają pacjenci z podejrzeniem rzadkiej choroby. W ciągu trzech lat działalności przyjęto tu, w Krakowie, ponad 600 pacjentów. http://www.su.krakow.pl/osrodek-chorob-rzadkich

 

Do ośrodka trafiają  chorzy, którzy byli wcześniej nieskutecznie diagnozowani albo wprowadzone leczenie nie przyniosło rezultatu.” Pan Profesor uważa, że

„Większość polskich odpowiedników dr House’a przyjmuje w ramach prywatnej praktyki.

– Prawda jest taka, że rzadkimi chorobami zajmują się pasjonaci z poczuciem misji. Tu nie ma perspektywy szalonych zarobków, jest za to mnóstwo pracy. Często bezowocnej, życie to nie serial „Dr House” – zauważa prof. Tomasz Grodzicki, dziekan Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.”

Całkowicie podzielam pogląd Pana Profesora, że diagnostyka trudnych przypadków to nie jest łatwy „kawałek chleba”. Utrudnia ją także to, że  a także wymaga ona  wykluczenia choroby o podłożu psychicznym (w tym hipochondrii). Niestety można tego dokonać tylko po wykluczeniu prawdziwej choroby o podłożu somatycznym poprzez wykonanie wielu kosztownych badań.

W artykule opisałem przypadek ciała obcego w oskrzelu, przy diagnostyce którego przydał się bardzo dokładny wywiad i rysowanie zmian opisywanych  w płucach  podczas kolejnych hospitalizacji w ciągu kilku lat  – połączenie tych rysunków, mimo braku zmian o typie ciała obcego w rtg płuc sugerowało przeszkodę w oskrzelu pośrednim – co potwierdzono podczas bronchoskopii.