Pułapki diagnostyczne w USG

Podczas badania USG lub RTG lekarz może mieć wątpliwości, czy obserwowany obraz jest patologią otoczoną prawidłową tkanką, czy jest wręcz odwrotnie.

Na przykład oceniając tarczycę czasem mogą pojawić się wątpliwości, czy to co widzimy o większej echogeniczności to pozostałości prawidłowej tkanki (wyglądające jak guzki) otoczonej przez zmienioną zapalnie tkankę tarczycy, czy sa to mnogie guzki w obrębie prawidłowej struktury tarczycy. W takiej sytuacji bardzo ważne jest doświadczenie radiologa wsparte wywiadem i innymi badaniami dodatkowymi tarczycy, a w razie konieczności BAC tarczycy.

Pułapki diagnostyczne – USG

Z taką sytuacją mamy do czynienia nie tylko w radiologii. Czasem podczas zwykłego badania przedmiotowego trudno jest ustalić, jaki jest np. kolor skóry prawidłowej a jaki zmienionej ( przy bardzo rozległych zmianach – np. blada, sina czy zaczerwieniona).

Podobnie w wywiadzie – mówi się czasem, że

przewlekła patologia staje się normą” – i to, co normalnie określilibyśmy jako patologię, w danym środowisku (kontekście) wydaje się normą.

Można to zobrazować przykładem – na niebieskim obrusie jest granatowa okrągła plama. Powstaje pytanie – czy jest to plama na niebieskim obrusie, czy np. jest to wyblakły na słońcu granatowy obrus, z zachowanym kolorem pod stojącym na nim wazonie?

Złudzenia optyczne

Krople do oczu a bóle gardła

Pacjentka leczona kilkoma antybiotykami z powodu utrzymującego się bólu gardła. Uczulona na wiele leków. Jednocześnie przewlekle leczona przez okulistę kroplami do oczu. Dolegliwości bólowe w obrębie gardła ustąpiły po odstawieniu kropli do oczu.

Pamiętajmy, że krople kanalikami łzowymi spływają do jamy nosowej, a stąd mogą spływać do gardła – dając podrażnienia, uczulenia, suchość gardła.

PS.

Czasem „mimo leczenia” pacjent zdrowieje, a czasem leki należy odstawić. 🙂

Pracuj nad firmą – a nie w firmie – szybko podwoisz swoje zyski?

Piotr Michalak właśnie otwiera swoją Akademię Biznesu Piotra Michalaka (https://akademia-biznesu.org/) – chce uczyć przedsiębiorców jak podwajać swoje zyski. W ciekawej kampanii promocyjnej 6 miesięcznego kursu proponuje kilka rozwiązań, dla których przygotował własne narzędzia.

Twierdzi, że właściciel firmy powinien przede wszystkim dążyć do tego, aby być strategiem we własnej firmie („pracuj nad firmą –  a nie w firmie” „unikniesz gaszenia pożarów”). Sukces w biznesie można osiągnąć stosując pewne schematy działania. Proponuje m.in:

Szukać wąskich gardeł, najsłabszego ogniwa, przeprowadzić analizę: zbudować schemat procesów w firmie (procesowanie) w firmie, drzewo problemów i drzewo rozwiązań, zbudować drzewo tworzenia i wyboru strategii (zadając pytania – a co jeśli – zrobię tak lub wydarzy się to…- i tak za każdym razem, na każdym poziomie drzewa – jak przewidujący szachista) – wybór strategii po uwzględnieniu stosunku ryzyka (strata) do korzyści (zysku). Uwzględnić ryzyko ( 1 jakie jest największe, 2 czy jest akceptowalne i 3 jakie jest prawdopodobieństwo, że się pojawi) – to samo z zyskiem ( 1 jaki jest najmniejszy możliwy zysk – a jaki największy (marchewka), 2 jakie są szanse, że się uda, 3. czy nagroda jest na tyle kusząca, by nie oglądać się na ryzyko). Możliwa strategia – agresywna (wszystko albo nic – a nawet strata: „Ci co nie ryzykują, nie piją szampana”???) , lub strategia zachowawcza – mały zysk, ale ryzyko też niewielkie.

Następnie opracuj plan działania (w tym business plan) . Wyznacz pierwsze zadanie do realizacji. Przede wszystkim pracuj nad największym wąskim gardłem – ono jest to zwykle 20% działań, ale odpowiada często za duży odsetek – 80%- efektów firmy- zasada Pareto). Skup się w pierwszej kolejności na doborze pracowników, jakości, organizacji i opracowaniu standardów i procedur pracy, oraz jej zautomatyzowaniu. Wszystko po to, abyś mógł obsłużyć dużą liczbę klientów, kiedy biznes zacznie się rozwijać, bez utraty jakości produktu i obsługi klienta oraz ucieczki niezadowolonych kontrahentów.

Szukając w Internecie innych źródeł rozwiązywania w/w problemu (wizja-strategia- taktyka-działania operacyjne) mamy informacje:

Powyższymi zagadnieniami zajmuje się „Teoria ograniczeń”- wpis Macieja Sztompke – na „Biznes blog Uczelni Łazarskiego” – „Teoria ograniczeń: odpowiedź na trzy ważne pytania” http://biznesblog.lazarski.pl/?p=735 : W Sanmina-SCI Corporation porównano efektywność metod ciągłego doskonalenia (1). Jeśli do procesu sterowanego przez lean / six sigma dołożymy narzędzia teorii ograniczeń (Theory of Constraints – TOC) do identyfikacji i wyznaczania kolejności obszarów do doskonalenia, to wyniki finansowe średnio zwiększą się 3,9-krotnie.”. „Powinniśmy odpowiedzieć na trzy kolejne pytania: „Co zmienić”, „Na co zmienić”, „Jak spowodować zmianę”. …” TOC opracowała szereg skutecznych aplikacji dla różnych środowisk biznesowych (3). Jednym z największych dokonań Eli Goldratta – twórcy TOC – było opracowanie Drzew Strategii i Taktyki (S&T Tree) – szczegółowych scenariuszy wdrażania tych aplikacji dla różnych typów przedsiębiorstw. Cała ta gotowa do użycia wiedza jest dostępna w public domain”.

Blog – https://www.toc-goldratt.com/en/product/s-and-t-tree-reliable-rapid-response

Blog Don Lowe – – http://www.donlowe.org/poogi/toc-lean/strategy-and-tactics/

PS.

Niektóre z tych narzędzi strategicznych można zastosować także w medycynie – m.in. w wyborze strategii bezpiecznego leczenia a także w zarządzaniu placówkami medycznymi.

Obecnie istnieje tendencja do łączenia TOC z LEAN i z SIX SIGMA = TLS

TOC – pozwala zwiększyć produkcję poprzez eliminację tzw. „wąskich gardeł” („szyjek od butelek”)

LEAN – eliminuje marnotrawstwo

SIX SIGMA – eliminuje błędy – redukcja odchyleń (m. in. wybrakowanych produktów)

Spróbuję to zobrazować poniższymi rysunkami

 

TLS-TOC-LEAN-SIX

TLS

Borelioza wrodzona ?

Problem

Dziecko 5 lat z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego. Bez zmian w badaniach genetycznych, metabolicznych. Nigdy nie było ugryzione przez kleszcza. Ujemny test Western Blot w kierunku boreliozy IgM i IgG.

Dodatni wynik testu LTT borelia (Institut fur Medizinische Diagnostik w Berlinie –przesłane przez Synevo) : Badanie wykazało dodatnie reakcje LTT na antygeny Borelia sp. Wynik wskazuje na obecne aktywne zakażenie o etiologii Borelia sp. (aktywna odpowiedź komórkowego system odpornościowego).

  1. Czy badanie LTT jest wiarygodne? (lub fałszywie dodatnie – w tym krzyżowa reakcja z innym antygenem bakteryjnym) – istnieją rozbieżne opinie.
  2. Jeśli wiarygodne – jak doszło do zakażenia dziecka a) niezauważone ukąszenie kleszcza b) przeniesienie przez łożysko krętka boreliozy c) czy zakażenie ma związek z chorobą dziecka

Zakażenie boreliozą jest rzadko opisywane w literaturze – m. in. książka “Choroby zakaźne i pasożytnicze” Janusz Cianciara , Jacek Juszczyk Wydawnictwo Czelej2007 r – str. 356.

Silver H.M.: Lyme disease during pregnancy Infect. Dis. Clin. N. Am., 1997, 11, 1, 93-97

http://docplayer.pl/1201861-Zakazenia-podczas-ciazy.html – Piotr Sieroszewski – Perinatologia, neonatologia i Ginekologia 2012.

Przy założeniu, że do zakażenia doszło przez łożysko od chorej matki – jest to

ważna uwaga diagnostyczna :

 przy niejasnych przyczynach chorób u noworodków i małych dzieci należy także szukać INFEKCJI WRODZONYCH (PERINATALNYCH) tj.przenoszony przez łożysko lub zakażenia kanału rodnego!!!

Inne infekcje płodu nabyte w ciąży i podczas porodu: –Paciorkowce beta-hemolizujące, wirusy: VZV (zoster), HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, parwowirus B19, różyczka, wiatrówka, Cytomegalowirus, herpes, japońskie zapalenie mózgu, denga, gorączka Lassa, grypa, świnka, wenezuelskie końskie zapalenie mózgu.

(Wirusowe zakażenia wertykalne – wirusy niebezpieczne dla płodu Małgorzata Pawłowska-„SZ” nr 80-81 z 12 października 2000 r.   (http://www.sluzbazdrowia.com.pl/artykul.php?numer_wydania=2973&art=5)

Pierwotniak- Toksoplasma gondii, malaria, krętek blady (kiła), listerioza (ziarniniaki – matka jadła sery dojrzewające) , gronkowiec złocisty, chlamydia trachomatis, rzeżączka,E.coli, grzyby. “Choroby zakaźne i pasożytnicze” Janusz Cianciara , Jacek Juszczyk Wydawnictwo Czelej 2007 r – str.181-188 – rozdział “Zakażenia perinatalne”(Małgorzata Pawłowska).

Najczęstszy schemat to : TORCH (T – toksoplazmoza, O – inne (ang. others), R – różyczka, C – cytomegalia, H – Herpes).