Konstelacje chorób i ich objawów

Objawy - konstelacje i powiązania

Lekarz najpierw zbiera wszystkie objawy występujące u pacjenta. Następnie zadaje sobie pytanie, czy objawy należą tylko do jednej jednostki chorobowej (nr 1), czy do kilku niezależnych , a może wręcz przeciwnie -powiązanych przyczynowo i skutkowo chorób (gwiazdka nr 3).

1. Jedna choroba z 5 objawami

2. Objawy należą do 2 różnych chorób

3. Objawy w obrębie choroby nr 2 pojawiają się jako konsekwencja poprzednika, natomiast druga  (nr 3) jednostka chorobowa pojawia się po rozwinięciu się choroby nr 2.

Znalezienie pierwszego objawu w ciągu logicznym pozwala uznać je za mechanizm spustowy – wyeliminowanie tego elementu może przerwać cały łańcuch dalszych konsekwencji zdrowotnych (teoria ograniczeń Goldratta, zasada Paretto – 20% przyczyn odpowiada za 80% efektów)

& – oznacza konieczność wystąpienia równoczesnego obu objawów, aby pojawiła się choroba

Sztuka podejmowania decyzji medycznych wg EBM

Polecam artykuł w Medycynie Praktycznej

Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami” – dr med. Jacek Mrukowicz
Dyrektor Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine w Krakowie

http://www.mp.pl/artykuly/25574

 

Pneucocystis carini (jiroveci)- a zespół nerczycowy (nephrotic syndrome).

Pneumocystis jiroveci powszechnie kojarzy się z infekcją układu oddechowego.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pneumocystoza

W chwili obecnej rozważam możliwość takiej krwiopochodnej infekcji u dziecka z zespołem nerczycowym – izolowany nawracający białkomocz- bez ustalonej etiologii. Dziecko z przebytą ciężką infekcją płucną przed 2 laty, obecne IgG (++) w kierunku pneumocystis carini , IgM ujemne. Wcześniej były duże skłonności do przeziębień.

Obecnie często pisze się o zainfekowanych nerkach pneumocystis carini po transplantacjach oraz u ludzi z AIDS – jest to infekcja oportunistyczna. Powszechnie stosowana diagnostyka dotyczny materiału pobranego z układu oddechowego – głównie z bronchoskopii.

Jednak można prawdopodobnie wykryć materiał generyczny PRR-DNA w moczu oraz wykrywano w mikroskopie w osadzie moczu pneumocysty.

Detection of Pneumocystis carinii in Urinary Samples from a Patient with AIDS Despite Prophylactic Treatment with Aerosolized Pentamidine– Oxford Journals 1994 – nr 18 str 477-478. http://cid.oxfordjournals.org/content/18/3/477.2.extract

W badaniach anatomopatologicznych pacjentów z AIDS wykrywano zmiany krwiopochodne o typie zwapnień jak na zdjęciu

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/AIDS/AIDS018.html

Obecnie próbuję wraz z rodzicami  przeprowadzić taka diagnostykę u dziecka – poszukiwanie zwapnień śródmiąższowych w USG oraz barwienie osadu moczu met. Giemzy i Grocott’s methenamine silver stain

(https://en.wikipedia.org/wiki/Grocott’s_methenamine_silver_stain+ PCR DNA pneumocystis moczu.

Błędy podczas interpretacji wywiadu lekarskiego

W czasie zbierania wywiadu może dojść do złej interpretacji objawów przez lekarza, lub przez pacjenta.

a)      Interpretacja pacjenta

Ilustruje to m.in. kabaretowy dowcip –Piotra Bautroczyka. Pacjent zgłasza lekarzowi, że boli go całe ciało. Lekarz prosi, aby dokładnie pokazał bolesne miejsca. Chory dotyka palcem głowy, brzucha, nóg. Mówi, że wszędzie, gdzie dotyka go boli. Rozpoznanie lekarza – chory ma złamany palec.

b)      Interpretacja lekarza – chory prosi o pomoc pogotowia z powodu bólu za mostkiem. Interpretacja dyspozytora – zawałowy ból zamostkowy – wysyła zespół „R”.

W rzeczywistości:

– chory ma zwichniętą, bolącą nogę i mieszka za mostkiem na rzece, albo

– chory ma założony mostek stomatologiczny i pod nim odczuwa silny ból

Błąd diagnostyczny przedlaboratoryjny

Prawidłowe rozpoznanie trudnych przypadków diagnostycznych  wymaga między innymi wiarygodnych badań dodatkowych – w tym laboratoryjnych.

W Gazecie Lekarskiej nr 10 z 2015 r., str. 48-49 ukazał się artykuł Elżbiety Paucz i Dawida Radziszewskiego (Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych) pt. „Od pacjenta do laboratorium czyli jak uzyskać wiarygodne badanie”. http://papier.gazetalekarska.pl/

Ci sami autorzy opisują zasady dostarczania materiału do laboratorium (mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, płynu z jam ciała, nasienia, płynu owodniowego i kału) na stronie Premium w/w Gazety http://premium.gazetalekarska.pl/1015/?chapters=praktyka-lekarska-badania-z-zakresu-analityki-ogolnej.

Według autorów 70% decyzji lekarskich oparte jest na badaniach laboratoryjnych. Jednak wiarygodność tych badań może być podważona ze względu na błędy jakie można popełnić przed dostarczeniem materiału do laboratorium. „Nawet najlepsze laboratorium nie naprawi błędów przedlaboratoryjnych”.

„Badanie laboratoryjne jest złożonym procesem, a na jego wynik końcowy ma wpływ prawidłowe postępowanie na wszystkich fazach diagnozy, czyli przedlaboratoryjnej, laboratoryjnej i polaboratoryjnej.

Autorzy wyróżniają dwa rodzaje błędów przedanalitycznych : nieprawidłowe przygotowanie pacjenta do badań oraz niewłaściwe postępowanie z materiałem otrzymanym do analizy.

„Istnieje wiele czynników zewnętrznych wpływających na wynik badania laboratoryjnego. W dziedzinach takich jak : hematologia, koagulologia, analityka ogólna, biochemia, immunochemia i mikrobiologia prawidłowy czas od chwili pobrania materiału do wykonania badania ,transport oraz przechowywanie materiału ma wielki wpływ na wynik końcowy. Podstawowe badanie hematologiczne – morfologia krwi obwodowej – aby było wiarygodne, powinno być wykonane do 6 godz. od pobrania krwi, natomiast rozmaz hematologiczny w ciągu 1-2 godz. Takie wymogi podyktowane są wpływem antykoagulantu (wersenian disodowy)..” „Istotną informacją dla medycznego laboratorium diagnostycznego jest czas pobrania oraz informacje kliniczne, takie jak rozpoznanie, choroby towarzyszące, stosowane leki, sposób pobrania krwi”.

W artykule zwrócono uwagę, na to, że „Najczęstszym błędem przedanalitycznym jest hemoliza. Jej przyczynami są najczęściej: nieprawidłowe pobieranie krwi do badań (trudny dostęp do żyły, nieodpowiednie miejsce wkłucia, zbyt mała średnica igły, pobieranie krwi przez wenflon, obecność środka odkażającego, długi zacisk stazy, „porywcze” odciągnięcie tłoka w probówko-strzykawkach, rozdzielenie materiału ze strzykawki do probówek przez igłę, energiczne mieszanie probówek), rzadziej zaś temperatura przechowywania i transportu, długi czas przechowywania i transportu, nieoddzielenie krwinek od surowicy.  Autorzy podają dokładnie na wyniki, których badań wpływa hemoliza – poprzez proteolizę, interferencję analityczną, uwolnienie składników komórkowych.

Powinien też być zachowany odpowiedni stosunek osocza do antykoagulantu. Na wynik ma wpływ także lipemia (oznaczenie „sodu, chlorków, glukozy, CK, d-dimerów, fosforanów, białka całkowitego, wapnia, kreatyniny, podstawowych badań koagulogicznych” i hiperbilirubinemia.

Podziękowanie Euroimmun

Ostatnio otrzymałem e-mail z podziękowaniem od przedstawiciela laboratorium Euroimmun Polska Sp. z o.o. za publikację informacji na moim blogu wpisu pt. ” Autoprzeciwciała w chorobach nerek” na temat przeprowadzanych tam testów laboratoryjnych.

Pozwolę sobie zacytować ten  e-mail jako dowód, że laboratorium poważnie podchodzi do tego, co się o nim pisze w Internecie. Polecam także blog Euroimmun.

” Szanowny Panie Doktorze,

 właśnie natknęłam się na wpis o naszych testach diagnostycznych na Pańskim blogu: http://www.drmamczur.home.pl/dariusz-mamczur/?p=1860

 Chciałam Panu serdecznie podziękować za miłe słowa skierowane pod naszym adresem.

Uznanie praktyków na co dzień korzystających z naszych testów jest dla nas bardzo cenne.

Zatem w imieniu całego zespołu EUROIMMUN Polska – bardzo dziękuję.

 Z wyrazami szacunku

Marzena Golisz”

Nowy biomarker ostrej neuroboreliozy

Na blogu laboratorium Euroimmun opublikowano wpis pod tytułem

Nowy biomarker ostrej neuroboreliozy” –

Opisano tam wytyczne do rozpoznania  neuroboreliozy oraz nowy test. Jest nim test  ELISA CXCL13 ma zastosowanie zarówno do jakościowego i ilościowego oznaczania chemokiny CXCL13 w płynie mózgowo-rdzeniowym.

http://www.euroimmun.pl/images/pdf/EUROIMMUNkatalog2015.pdf