„Dr Śrubka” – „szukanie dziury w całym”

Kiedyś jeden z pacjentów w rozmowie z moim kolegą kardiologiem nazwał mnie „Doktorem Śrubką”. Twierdził, że w czasie mojego badania (trudny przypadek diagnostyczny) czuł się jakbym porozkręcał jego problem do najmniejszej śrubki. 🙂szukanie dziury w całym

Coś w tym jest – aby dobrze zdiagnozować trudny przypadek, trzeba dokładnie przeanalizować problem w najdrobniejszych szczegółach i konstelacjach, zebrać wywiad, przeprowadzić własne badanie przedmiotowe, poszukać błędów w procesie diagnostycznym, inaczej spojrzeć na problem, zadawać pytania doprecyzowujące typu „co autor miał na myśli” (tj. czy np. pacjent ma ból za mostkiem w klatce piersiowej, czy pod mostkiem stomatologicznym w jamie ustnej. 🙂 Jest to benedyktyńska i czasochłonna praca, wymagająca także cierpliwości zegarmistrza. Czasem może się wydawać, że szukam dziury w całym tj. czepiam się oczywistych rozpoznań –ale skoro są one takie świetne, to dlaczego nie skutkują wyleczeniem pacjenta. Trzeba znaleźć „dziurę” i ją „załatać”. 🙂

O profesorach na wesoło!

Spodobał mi się dowcip w Panaceum nr 5 2016 str. 38.

Sytuacja – W czasie zajęć ze studentami:

„prof. S.: No bo proszę państwa, bo państwo myślą, że jak profesor, to już wie wszystko. No więc, czy wiecie w ogóle, kto to jest profesor? Otóż profesor to jest taki człowiek, który cały czas poszerza swoją wiedzę, ale w coraz węższym zakresie materiału, aż w końcu wie wszystko o niczym.”

 

Dowcip ten wspiera moje obserwacje, że w diagnostyce trudnych przypadków, czasem rezydent może mieć spojrzenie z szerszej perspektywy medycznej, niż uznany autorytet profesorski. 🙂 Dlatego warto posłuchać krytycznie jednego i drugiego zanim podejmie się własne działania.

Inny dowcip o wyspecjalizowaniu wąskim lekarzy mówi:

„Internista – wie wszystko – ale nie robi nic,

Chirurg robi wszystko – ale nic nie wie,

Patomorfolog – wie wszystko, robi wszystko – ale – jest już za późno!”

 

To są oczywiście dowcipy. Rzeczywistość – postęp technologiczny  jednak wymusza taki stan rzeczy.

Ogrom wiedzy medycznej, która podwaja się w postępie geometrycznym z roku na rok nie jest do opanowania przez jednego człowieka. Ponadto, wysoka specjalizacja np. manualna chirurga pozwala wykonywać zabiegi, w których perfekcję działania szkoli się latami. Dzisiejszy pacjent żąda usługi w jak najszybszym czasie i jak najwyższej jakości – spełnienie takich żądań umożliwia wysoka i wąska specjalizacja lekarzy. Ma to jednak swoje negatywne skutki w całym systemie opieki zdrowotnej – płatnik woli zapłacić za specjalistyczna procedurę, niż postawić na lekarza potrafiącego holistycznie prowadzić pacjenta. Powoduje to często zaszufladkowanie pacjenta do jakiegoś „-LOGA” i mogą minąć lata, zanim trafi na właściwego specjalistę (np. nerwica okaże się nadczynnością tarczycy).medycyna-logów

 

Choroby często leczą się same

W książce profesora Piotra Zaborowskiego „Filozofia postępowania lekarskiego” PZWL 1990 (str. 217) autor sugeruje, że ¾ najczęściej występujących chorób ulega samowyleczeniu lub reaguje na leczenie nieswoiste. Czyli tylko 1/4 wymaga specyficznego leczenia. Takie obserwacje poczyniono przez lata pracy pokoleń lekarzy, którzy zauważyli, że gdy nie zdążyli zastosować swoich terapii zgodnych z rozpoznaniem i sztuką, chorzy i tak zdrowieli. Ponieważ wiele z pośród ponad 70 tysięcy jednostek chorobowych nie wymagało leczenia swoistego (np. reagowały na antybiotyki o szerokim spektrum), to stosowane leki, mimo, że rozpoznania były źle postawione i tak przynosiły poprawę pacjentowi. Także były sytuacje, że pacjenci, u których stosowano niewłaściwe leki i tak zdrowieli (Zdrowieli MIMO leczenia 🙂 ) – ponieważ leki nie zdołały pogorszyć choroby, a ona wyleczyła się sama.

Dlatego lekarz prowadząc diagnostykę ukierunkowaną na wybór leczenia powinien uwzględnić powyższe statystyki i „Przede wszystkim nie szkodzić” pacjentowi. Jest też pewna granica zakresu i szczegółowości wykonywania badań. Ponieważ nasza diagnostyka nie zawsze doprowadzi do celowanego leczenia – gdyż niektórych chorób nie potrafimy leczyć. Nie zawsze też tak jak w katarze trzeba znaleźć czynnik etiologiczny, aby poradzić sobie z chorobą. Jeśli stan pacjenta pozwala na pogłębioną diagnostykę, należy przede wszystkim się zastanowić, czy chory wymaga leczenia przez doktora, czy lepiej dać organizmowi szansę na zwalczenie schorzenia. Wg prof. Zaborowskiego istotne jest, aby lekarz skupił swoją uwagę na możliwych poważnych powikłaniach tzw. banalnych chorób i interweniował dopiero wówczas w takich sytuacjach – zapobiegając pogorszeniu stanu chorego. Leczenie zarezerwować powinno się do stanów poważniejszych i zagrażających życiu, takich, które nie wyleczą się same i wymagają celowanego, przyczynowego działania.

choroby lecza sie same

W rozważnym podejściu do leczenia chodzi także o przełamanie danych prześmiewczych opinii o skuteczności leczenia w powiedzeniu, że „Medycyna jest sztuką doprowadzania do grobu za pomocą słów łacińskich” (dużo niezrozumiałego „gadania” a niewiele skuteczności terapeutycznej?) Może dlatego obowiązuje teraz pisanie rozpoznań w kartach informacyjnych w języku polskim? 🙂

 

Rozumowanie i procedura w diagnostyce klinicznej trudnych przypadków

Dlaczego warto znać sposób w jaki lekarz ustala rozpoznanie kliniczne?

Od wieków lekarze wypracowali sobie sposoby stawiania diagnozy dzięki umiejętności obserwacji i badania świata zewnętrznego oraz wyciągania logicznych wniosków ze stwierdzanych zależności przyczynowo-skutkowych. W miarę postępu wiedzy (także tej pozamedycznej) poprawiano schematy myślenia diagnostycznego. Było to możliwe dzięki temu, że opisywano te procedury, a osoby, które je analizowały (nie koniecznie tylko lekarze) mogły znaleźć słabe ogniwa tych procesów i zaproponować lepsze rozwiązania. Możliwe było wprowadzenie algorytmów, map myśli, list kontrolnych procedur (check list) oraz znalezienie miejsc, gdzie popełniane są błędy. Dzięki temu można było tę wiedzę przekazać kolejnym pokoleniom lekarzy i to w ulepszonej wersji. Uczymy się, rozwijamy, działamy skuteczniej, szybciej i możemy popełniać mniej błędów – w tym -tych w sztuce lekarskiej. Korzystając z tych schematów możemy także szybciej znaleźć błędy własne lub innych kolegów. Osobiście w tzw. trudnych przypadkach, zanim zacznę rozszerzać diagnostykę sprawdzam, czy nie doszło do przeoczenia, zlekceważenia pewnych obserwacji (zapisanych nawet w kartach informacyjnych), potem szukam błędów proceduralnych i interpretacyjnych – często rozpoznanie już jest, tylko trzeba spojrzeć inaczej, wnikliwiej na uzyskane wyniki. (Być może dlatego kolega kardiolog powiedział mi, że pacjent opisał mnie jako „doktor śrubka” 🙂 ) . Sprawdza się tu technika pięciu powtarzanych pytań (5 WHY?), domyślania się rozpoznań („czytanie między wierszami”), celowo (lub przypadkowo) pominiętych we wnioskach badań pracownianych. Robi się tak czasem asekuracyjnie, czasem z trudności interpretacyjnych badania. Dopiero po tym rozszerzam diagnostykę („rzucam sieć z gęstszymi oczkami”).

Uważam, że nie jest to proces zamknięty i zawsze istnieje możliwość znalezienia lepszych procedur, nowszych narzędzi (nie tylko komputerowych – ale np. graficznych, czy mnemotechnicznych). Dlatego rozłożenie procesu diagnostyki na elementy pierwsze („dzielenie włosa na czworo”), ułożenie je w mapy myśli i łańcuchy powiązań logiczno – strategicznych jest niezbędne, aby ulepszać ten proces.

Testy potwierdzenia – zamiast samouwielbienia!

W tym tygodniu miałem kilka wyników badań dodatkowych (pacjentów z trudnościami diagnostycznymi), które mogą przysporzyć trudności w ich interpretacji.

Proces diagnostyczny wymaga czasem wykonania wielu badań przesiewowych zanim znajdzie się podejrzaną jednostkę chorobową i uściśli się jej rozpoznanie. W celu obniżenia kosztów leczenia, ochrony pacjenta przed testami obciążonymi ryzykiem lub skrócenia procedury diagnostycznej wybieramy badania, które są tańsze i dają szybsze wyniki. Unikamy natomiast procedur drogich i niebezpiecznych. Jednak testy takie mogą mieć niższą czułość i specyficzność. Poza tym niektóre (jak testy immunologiczne) mogą wskazywać np. na przebycie zakażenia, lecz nie rozstrzygają, czy proces jest nadal aktywny. Natomiast należy także pamiętać, że obrazy z mikroskopu też mogą być wieloznaczne- w przypadku nowotworów, czy infekcji będą przydatne testy genetyczne lub immunologiczne. Przydają się także konsylia patomorfologów – często z różnych stron świata (pomocne są tu zdjęcia cyfrowe wysłane kilku lekarzom drogą elektroniczną). Podobnie jest z badaniem RTG, CT, RM, USG – często potrzeba badań histopatologicznych, laparoskopii i in. Wówczas potrzebne są testy potwierdzenia takich rozpoznań.

Właśnie dzisiaj otrzymałem wyniki pacjentów.

– Pierwszy chory – obecne przeciwciała IgG dodatnie (64) w kierunku Anaplasmoza (dotychczas wg Wikipedi do 2011 w Polsce było 7 rozpoznanych przypadków, – test potwierdzenia PCR, morule w obrazie krwi obwodowej lub BAC -w obrazie mikroskopowym?. Wiadomo, że test może być fałszywie dodatni u pacjentów z wirusem mononukleozy (EBV) – ten pacjent ma również dodatnie EBV IgG.

Podobnie jest ze stwierdzoną u chorego dodatnim wynikiem Bartonella IgG. Chociaż bakteria wiąże się z tzw. „chorobą kociego pazura”, ale mógł przeniósł ją ten sam kleszcz odpowiedzialny za anaplazmozę).

Kolejne badanie u innej pacjentki CMV – IgG (4 x ponad normę) – test potwierdzenia –PCR (aktywna choroba, czy przebyty proces?-> leczyć, czy NIE? Kuracja szpitalna, 10 tys. zł, możliwe objawy uboczne).

Wcześniej w swojej praktyce miałem problem z różnicowaniem obrazu mikroskopowego w kierunku filariozy. Były różne opinie konsultantów (Hanower, Włochy, Indie). Dla przykładu również nasza toksokaroza może wyglądać podobnie (filariopodobnie) . Z pomocą mogą przyjść testy immunologiczne (wtedy w Polsce jeszcze nieosiągalne – ale je wykonaliśmy 🙂 ) .

filaria-cyfrowy

[Takie zdjęcie można wykonać także telefonem komórkowym ze zwykłego mikroskopu (tego nauczyłem się od studentów – spodobał się im obraz, bez namysłu przyłożyli aparat do wizjera – i gotowe zdjęcie do telekonsultacji. Podobnie można zrobić zdjęcie z rtg na negatoskopie (chociaż coraz mniej takich badań – niedługo nie będą lekarze wiedzieli co to negatoskop – tak jak dzieci nie wiedzą już co to jest magnetofon 🙂 .]

Inny przypadek – chora z wywiadem w kierunku nawracających zapaleń płuc, podejrzeniem ciała obcego w oskrzelu, bez jednoznacznych zmian w rtg klatki piersiowej (nawracające zapalenia dolnego płata płuca prawego-bez widocznego ciała obcego – w bronchoskopii – chrząstka kurczaka ok 1 cm (musiała być niecieniodajna- bez wapnia) – była tam od 2 lat.

Należy także pamiętać, że istnieją objawy chorobowe, dla których nie mamy jednoznacznych testów potwierdzenia (np. ból – jest odczuciem subiektywnym, którego lekarz nie jest w stanie potwierdzić dostępnymi testami – pośrednio MRI?).

Jak widać dodatni wynik jakiegoś testu, to jeszcze nie koniec naszej pracy. Dlatego zgadzam się z opinią Pana prof. Piotra Zaborowskiego (w „Filozofia postępowania lekarskiego”. PZWL 1990- str. 109 ) , że im lekarz bardziej doświadczony, tym częściej próbuje znaleźć czynniki mogące podważyć (zaprzeczyć) to rozpoznanie i a nie ogranicza się do zachwytu (samouwielbienia) nad swoim geniuszem i nieomylnością już po pierwszym „trafionym” wyniku. Medycyna często uczy pokory nawet największe autorytety. Wcześniejsze niepowodzenia składają się także na doświadczenie lekarza i większą ostrożność w jego pracy. Wiadomo przecież, że źle postawione rozpoznanie, to następnie złe leczenie, niepotrzebne powikłania (czasem nieodwracalne) po takiej terapii, nieprawidłowe prognozowanie co do rokowania.

 

Zbieranie i analiza informacji pod kątem rozpoznania

Zanim wdrożymy leczenie przyczynowe musimy znać rozpoznanie. Stawiamy je na podstawie procesu myślowego jakim jest rozwiązywanie problemów.

Przydatne są tutaj tzw. „pytania dziennikarskie”.

a)      Pierwsze z nich Kto?, co?, dlaczego ? opisują problem.

b)      Kolejne – Kiedy? – pokazuje nam pojawianie się problemów w czasie – być może zależności czasowe (post hoc est propter hoc?)

Dlaczego? (w tym zasada 5 Why? – dogłębnie próbują wytłumaczyć przyczyną stanu obecnego. Znalezienie przyczyny (a nie tylko objawów) – pozwala nam walczyć przyczynowo a nie tylko objawowo. Możemy usunąć przyczynę, przerwać cały łańcuch jej konsekwencji i zapobiegać nawrotowi patologii (tj. choroby). Np. zamiast podawać leki przeciwbólowe z powodu urazu palca podczas uderzeń w niego młotkiem, zabrać palec spod narzędzia. 🙂

zbieranie informacji

                 Zamiast osi czasu możemy zastosować odpowiednik wykresu Gantta – w Exelu (np. mama dziecka – mając doświadczenie z licznych wizyt lekarskich już  sama przygotowała taki wykres, kolorem zaznaczyła także nasilenie dolegliwości – pozwoliło to zaobserwować to, że dolegliwości po okresie poprawy nawróciły po zmianie mieszkania i zakupie nowych mebli. Mama także zauważyła cykliczność nawrotów objawów chorobowych – skierowało to moje myślenie w kierunku chorób cyklicznych – m. in nawracających gorączek – malaria (ojciec dziecka przebył malarię – przypomniano sobie o tym dopiero po tej analizie w kontekście cykliczności – teoretycznie bez związku – jak dziecko może zarazić się malarią w rodzinie?).

Na wykresie zaznaczono okres stosowania leków p-ko boreliozie i malarii – po pewnym czasie ustąpienie dolegliwości (efekt leczenia, czy zbieg okoliczności? Wiadomo, że wiele chorób leczy się samoistnie, nawet mimo leczenia przez doktora 🙂 ). Dolegliwości nawróciły po zmianie miejsca zamieszkania – nowy dom i meble. Zbieg okoliczności – lub ukryta przyczyna.  (Np. związki chemiczne ulatniające się z nowych mebli?, Uczulenie na lakiery – art. Focus Medycyna nr 2 – 2016 str. 20-24). Po tej analizie mama przypomniała sobie, ze dziecko jest uczulone na hennę (np. sztuczne tatuaże). Szukam reakcji krzyżowych ( w tym barwniki materiałów, farba drukarska, meble, żywice epoksydowe.

Art. w Medycynie Praktycznej

Zobrazowanie problemu na wykresie pozwala na łatwiejszą analizę związków przyczynowo- skutkowych. Można zauważyć, to co może umknąć tylko podczas werbalnego opisu problemu. Palcem można pokazać innym, gdzie może być źródło problemu i kiedy się ono pojawiło, czy ma związek z innymi danymi z badania klinicznego.

objawy-Gantt

Rozpoznanie przez wykluczanie

Jedną z metod dochodzenia do rozpoznania różnicowego jest Rozpoznanie przez wykluczanie.

Bywa tak, że są choroby, które nie mają badań dodatkowych w jednoznaczny sposób mogących potwierdzić ich rozpoznanie. Wówczas należy wykonać diagnostykę  pozostałych różnicowanych jednostek. Jeśli one nie potwierdzą żadnego  z rozpoznań, to co zostanie, to będzie nasza jednostka z wykluczenia innych. Np. choroby psychiczne mogą mieć taki schemat różnicowania. Uważam, że zanim rozpozna się chorobę psychiczną, należy wykluczyć wszystkie możliwe choroby po podłożu somatycznym.

Oto przykład z własnej praktyki – pacjentka leczona na oddziale psychiatrycznym – potem okazało się, że miała zaburzenia psychiczne na skutek nadczynności tarczycy.

 Przykład rozpoznania w z wykluczania w artykule Medycyny Praktycznej

 

„Rozpoznanie przez wykluczenie”, czyli diagnostyka różnicowa w porażeniu Bella  30.03.2016 lek. Piotr Kudłacz, Medycyna Praktyczna.