Badania prenatalne – genetyka

Artykuł  „Genetyka kliniczna czy polityczna” -dr n.med. Bogumiała Kempińska-Mirosławska. Panaceum nr 11 (216)-2016 r. str. 12- 15. Wywiad z prof. Lucjuszem Jakubowskim, genetykiem klinicznym, kierownikiem Zakładu Genetyki Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Zagadnienie to przedstawiam w kontekście możliwości diagnostycznych oraz trudności wykrywania rzadkich chorób, ale jeszcze w łonie matki.

gen

Z punktu widzenia genetyków klinicznych to, czego nie zdiagnozujemy prenatalnie, to zdiagnozujemy postnatalnie – brzmi to bezwzględnie.”

Diagnostyka prenatalna – ma na celu wykrycie przed urodzeniem dziecka wad lub zaburzeń o podłożu genetycznym płodu.

  1. Zakres badań:
  2. diagnostyka prekocepcyjna (PcGD – preconception genetic diagnosis) – diagnostyka gamet,

*) głównie komórki jajowej, w której bada się ciałko kierunkowe

**) rzadziej – plemników – stosuje się ich segregację (np. pod katem zapłodnienia pozaustrojowego plemnikami zawierającymi chromosom X, w przypadku chorób sprzężonych z płcią

 

  1. diagnostyka preimplantacyjna (PiGD lub PGD – preimplantation genetic diagnosis) – wykonuje się ja w okresie preembrionalnym. – badania blastomerów na etapie zarodka dwu-trzydniowego, albo częściej ostatnio stosowane – biopsję komórek blastocysty w piątym dniu od zapłodnienia
  2. przedurodzeniowa diagnostyka płodu (PD – prenatal diagnosis) – dotyczy już w pełni ukształtowanego pod względem anatomicznym organizmu i obejmuje diagnostykę:

*) nieinwazyjną

**) inwazyjną

 

 

  1. Badania diagnostyki prenatalnej:
    1. diagnostyka nieinwazyjna (NIPD – non-invasive prenatal diagnosis):

*) przesiewowe testy USG

**) badania biochemiczne w pierwszym i drugim okresie ciąży

-) w pierwszym trymestrze (10-13/14 tydzień ciąży) testy PAPP-A (pregnancy Associated Plasma Protein-A) oraz f- βhCG (free beta human chronić gonadotropin) (Razem z USG stanowią tzw. Test połączony)

***) badanie NIFTY (non-invasive fetal trisomy test), czyli nieinwazyjny test w kierunku trisomii

 

-) w drugim trymestrze (pomiędzy 15 a 18/22 tygodniem ciąży)

*) Test potrójny :

badanie USG

badania biochemiczne; AFP (alpha-fetoprotein), uE3 (unconjugated etriol) oraz βhCG (beta human chronić gonadotropin)

**) test poczwórny = test potrójny+ poziom inhi9biny A (DIA –dimeric inhibin A)

***) test pięcioelementowu = test poczwórny + test h-hCG (hyperglycosylated human chronić gonadotropin

 

W.w. protokoły różnią się czułością – wykrywanie trisomii 21 – test potrójny 72%, test pięcioelementowy 83%

 

– badania pierwszego i drugiego trymestru dają tzw. Test zintegrowany dający łączna kumulację ryzyka z uwzględnieniem wieku ciężarnej.

 

****) badania komórek płodu w krwioobiegu matki , czyli nieinwazyjne badanie prenatalne NIPT (non-invasive prenatal testing) z wykrywaniem cffDNA (wolnego pozakomórkowego DNA w krwioobiegu matki) – czułość testu (99,9% -tylko dla trisomii 21)

Diagnostyke nieinwazyjna wykonuje się głównie pod katem trisomii 13, 18 i 21. Trisomia 21 odpowiada za zespól Downa.

Należy ostrożnie interpretować tzw. Wyniki ujemne. Np. wynik informujący o ryzyku trisomii 21 1/1000 może być w komentarzu do badani uznany za ujemny.  Jednak mimo małego ryzyka nadal istnieje możliwość urodzenia dziecka z zespołem Downa.

 

  1. diagnostyka inwazyjna prenatalna:

– CVS

– amniopunkcja

– kordocenteza

– badanie płynów ustrojowych płodu

– fetoskopia

Pobrany materiał bada się różnymi technikami (biochemicznymi, immunologicznymi, immunohistochemicznymi, serologicznymi itd.

 

Każdy wynik wykazujący podwyższone ryzyko wystąpienia aberracji chromosomalnej powinno się potwierdzić w badaniu cytogenetycznym (duże koszty)

W trisomii 21 – odróżnić zderzenie losowe (powstałe de novo) – bez znaczącego ryzyka wystąpienia u kolejnych dzieci od zmian genetycznych u któregoś z rodziców (konieczne jest wówczas badanie obojga rodziców)

W Polsce badania prenatalne objęte są świadczeniami gwarantowanymi w dziedzinie genetyki klinicznej i laboratoryjnej genetyki medycznej. W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej finansowane są porady genetyczne. Od 2003 r działa Program Badań Prenatalnych (PBP), który obejmuje diagnostykę nieinwazyjną w pierwszym i drugim trymestrze ciąży oraz diagnostykę inwazyjną.  Wydano na nią w ciągu 10 lat 200 mln zł – bada się 80 tysięcy ciężarnych rocznie.

 

 

Zakład Genetyki CZMP Łódź

W oddziale ratunkowym lepiej być pesymistą!

W filmie „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the E.R.) emitowanym 13.10.2016 r. przez telewizję TLC, lekarz oddziału ratunkowego David Donaldson przedstawił swój sposób myślenia medycznego. Stwierdził, że w oddziale ratunkowym lepiej jest, jeśli dobry specjalista ma podejście pesymistyczne do możliwej diagnozy, niż by brał pod uwagę tylko optymistyczne scenariusze.

David bierze pod uwagę najciężej schorzenia zagrażające życiu np.: zawał serca, tętniak aorty, zakrzepicę, pękniecie przełyku. W tym odcinku przedstawiono przypadek młodej kobiety, która trafiła do E.R. z powodu olbrzymiego obrzęku ust i narastającej duszności po zjedzeniu krewetek. Saturacja O2– 88%, podanie Metyloprednizolonu nie przyniosło poprawy. Nie było reakcji na adrenalinę. Próba intubacji nie powiodła z powodu przeszkody podkrtaniowej w tchawicy.  Lekarz pierwszy raz w  życiu (poza ćwiczeniem na studiach na fantomie) wykonał intubację wsteczną (przez otwór tracheotomijny wprowadził bronchoskop i prowadnicę, dzięki której mógł pociągnąć przez usta cienką rurkę intubacyjną. Uratował pacjentce życie. Dalsza diagnostyka CT wykazała, że pacjentka miała proces rozrostowy w śródpiersiu z uciskiem na tchawicę. Leczenie onkologiczne przywróciło chorą do zdrowia.

I jak tu nie zakładać pesymistycznego scenariusza. Nigdy nie wiadomo, co może lekarza zaskoczyć.

Osobiście w pracy postępuję podobnie, powtarzam, że może być rozpoznanie nr 1, nr 2 i takie nr 3, którego nie jestem nawet w stanie przewidzieć. To uczy czujności i pokory dla medycyny. W ten sposób już nie jeden zbyt pewny siebie wszystkowiedzący „autorytet” dostał bolesną nauczkę w swojej pracy. Dobrze jak z tej nauki wyciągną wnioski, gorzej dla pacjentów – jeśli nie.

Leki czasem bywają wadliwe i groźne!

Film 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

ukazał historię Brendy Dansey. Młoda kobieta trenowała przed biegiem maratońskim. Z powodu bólu pleców tuż przed zawodami lekarz wstrzyknął jej w okolice kręgosłupa sterydy.  Po pewnym czasie u chorej pojawiły się bóle głowy, drgawki, temperatura 40oC. Z płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowano grzyb (kserofilum ostratum ?) (rośnie w glebie i na roślinach). Padło pytanie skąd grzyb wziął się w mózgu pacjentki, skoro nie jest tak inwazyjny grzyb, uważany był za bezpieczny dla człowieka? Okazało się, że w USA było więcej podobnych zachorować po sterydach dokręgosłupowych (7 tysięcy osób, z tego 60 zmarło). Przeprowadzone badania wykryły grzyb w 17 tysiącach ampułek sterydu. Lek wycofano z obrotu, FDA zaostrzyło kontrolę fabryk farmaceutycznych dzięki nowym uprawnieniom.

Na powyższym przykładzie widać, że lekarz ciągle musi być czujny i szukać źródeł choroby w miejscach, w których nigdy ich nie powinno być. Zawodzi człowiek, procedury, nikt nie jest nieomylny. Bywa, że „chorzy zdrowieją mimo leczenia”, ale też prze to leczenie mogą tracić życie!

Alergia to nie tylko testy, ale też badanie szpiku!

Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” –o tym przekonujemy się w filmie  z 22.09.2016 w telewizji TLC w „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries). http://www.tlcpolska.pl/programy/

Młoda kobieta Natasza cierpiała na alergię pokarmową, przebiegającą  ze wstrząsami, tachykardią do 300/min. Do oddziału ratunkowego trafiała tyle razy, że nie nadążała tego liczyć. Zrobiła sobie korale, w których każdy napad to jeden „paciorek”. Miała kilka potężnych sznurów tych „pereł”.

korale

(Microsoft Office)

Wykonano wiele testów alergologicznych – skórnych, serologicznych – nie udało się ustalić przyczyny. Dopiero  biopsja szpiku zrobiona przez hematologa  pozwoliła ustalić rozpoznanie: zespół aktywacji mastocytów (Mast Cell Activation Syndrome). Jest to bardzo rzadka choroba. Komórki tuczne znajdują się wzdłuż naczyń krwionośnych (serce, skóra, płuca. Pobudzenie de granulacji mastocytów odbywa się pod wpływem m.in. histaminy. Włączenie przyczynowego leczenia hematologicznego przyniosło poprawę i złagodzenie napadów alergicznych – już bez zagrożenia życia!

Chora i jej rodzina mocno podkreślała fakt: „Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!”

Trzeba przyznać, że biopsja szpiku nie jest w standardowym schemacie myślenia diagnostycznego alergii. Stąd wynikały trudności diagnostyczne i wieloletnie cierpienia pacjentki. Czasem trzeba się zastanowić i poszukać głębiej, wyjść ze swego pudełka specjalizacyjnego i zapytać innego „-LOGA” – jak w tym przypadku alergolog zapytał hematologa 🙂

Polecam artykuł w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (4): 209-212 – „ Zespół aktywacji mastocytów i monoklonalny zespół aktywacji mastocytów – znaczenie u chorych leczonych z powodu reakcji anafilaktycznej” (Mast cell activation syndrome and monoclonal mast cell activation syndrome – the importance of the diagnosis among patients with anaphylaxis ) autorzy: MAREK NIEDOSZYTKO, MARTA GRUCHAŁA-NIEDOSZYTKO (1 Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny , 2 Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny)

Ważne!

Kryteria małe rozpoznania mastocytozy jak badanie tryptazy mastocytarnej, ekspresji CD2 i CD25 oraz mutacji genu KIT poszerzyło grupę chorych u których rozpoznaje się mastocytozę układową o chorych z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego szpiku

„Należy pamiętać, że ciężkie reakcje anafilaktyczne zwłaszcza po użądleniu przez owady występują u 30% chorych na mastocytozę, w tym u 50% chorych na mastocytozę układową”.

Chorzy z poziomem tryptazy w osoczu powyżej 20 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem mają zespół aktywacji mastocytów.

Badanie tryptazy (nr kat. 877) wykonuje m. in. Laboratorium Diagnostyka – diag.pl

http://www.diag.pl/Badanie-Tryptaza.85+M5ad0e282fc7.0.html

Niespodziewane choroby – trąd w USA

Lekarz w swojej diagnostyce powinien w pierwszej kolejności poszukiwać najbardziej prawdopodobnych jednostek występujących w danym rejonie geograficznym.  Jednak takie podejście może być niewłaściwe w przypadku trudnych przypadków diagnostycznych. Może się okazać, że w obecnych czasach łatwość podróżowania na bardzo duże odległości powoduje „zawleczenie” chorób z odległych krajów. Mogą one ujawniać się od razu, ale także po 20 latach (np. trąd). Ponadto nadal istnieje wiele chorób nie wykrytych w ich naturalnym środowisku.

podroze

(Microsoft Office)

 

Ostatnio zaskoczeniem było wykrycie trądu u mieszkańców USA (Teksas i Luizjana), którzy zarazili się trądem (mycobacterium lepromatosis) od pancerników długoogonowych. Choroba typowa dla Indii i wschodniej Afryki i Brazylii nagle w USA? (Mapy na Leprosy Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Leprosy Trąd – Wikipedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Tr%C4%85d)

Zagadnienie  to opisano w  „New England Journal of Medicine”. „Trędowate pancerniki” na wiadomości. onet.pl (http://wiadomosci.onet.pl/prasa/tredowate-pancerniki/6bs7w )

pancernik(Microsoft Office)

Dramatyczny film z takiego zakażenia trądem od zabitego pancernika pokazano 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

Nastolatek z Cuerro w Teksasie (USA), pobrudził but krwią zagryzionego przez jego psa pancernika. Pierwszym objawem był rumień obrączkowy z zaburzeniami czucia wewnątrz zmiany. Testy w kierunku boreliozy ujemne, jednak włączono leczenie antybiotykiem. Objawy ustąpiły. Przez wakacje chłopiec był zmęczony, pojawiła się wysypka podobna do odry. Przez 2 lata badany przez różnych lekarzy. Nie udało się postawić rozpoznania.  Nagle pojawiły się martwicze, sączące i krwawiące owrzodzenia. W szpitalu pobrano wycinki skórne do badania – w preparatach histo-patologicznych stwierdzono obecność prątków trądu.

Przykładem chorób zawleczonych jest przedstawiony w tym samym filmie. Ultramaratończyk po zawodach w Nikaragui wróci do  USA. Po kilku dniach  trafił do szpitala z dramatycznie szybko narastającym guzem – przekształcającym się w ropień wątroby i gorączką.  W obawie przez rozlanym zapaleniem otrzewnej drenowano zmianę, wykryto pełzaka czerwonki. Do zakażenia mogło dojść po zjedzeniu podczas biegu gnijącego owocu mango.  Choroba typowa dla strefy tropikalnej. Jest około 50 milionów zarażonych, rocznie zakaża się połykając cysty pełzaka około 100 tysięcy osób.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pe%C5%82zak_czerwonki

https://en.wikipedia.org/wiki/Entamoeba_histolytica

Podobnie – malaria na lotnisku w Londynie może się rozwinąć od „importowanych” w samolocie komarów z Afryki.

Jak widać na powyższych przykładach dawne powiedzenie lekarzy „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry” – dzięki samolotom znacznie straciło na znaczeniu. 🙂

Dzisiaj lekarz musi spodziewać się także teoretycznie niewystępującej na danym terenie choroby.

Brzydki zapach człowieka

Aktualnie pracuję nad przyczyną brzydkiego zapachu człowieka.

Wbrew pozorom jest to to bardzo uciążliwa dolegliwość nie tylko dla otoczenia, ale także olbrzymie obciążenie psychiczne pacjentów. Wystarczy zapoznać się z wpisami na forum Nieprzyjemny zapach skóry, mimo mycia.

Nieprzyjemny zapach ciała mimo mycia cz.2

Inne forum:  

Wbrew pozorom niewiele jest informacji na ten temat w podręcznikach medycznych (nie wspominając o braku algorytmów diagnostycznych), czy w internecie. Pacjenci próbują nakłonić NFZ do zajęcia się ich problem. Nie ma wyspecjalizowanych placówek, które przeprowadziłyby pełną diagnostykę. Problem jest interdyscyplinarny od psychologicznego poprzez wady genetyczne, zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne, gastrologiczne, toksykologiczne, żywieniowe.

Byłem zmuszony do samodzielnego przeanalizowania tematu (zaczynam od zebrania informacji i ich  zwizualizowania , a następnie stworzenia map myśli i szukania jak największej liczby przyczyn złego zapachu skóry (tu pomocne hasła: fetor, smród, odor, odour, bad smell i in.). Z mapy tworzy się listę badań niezbędnych do wykonania. Następnie do tych badań należy wyszukać laboratoria (w kraju i za granicą), które je przeprowadzają i to w dobrej cenie. Do zlecenia należy nanieść numery katalogowe badań (bo przy rzadkich badaniach często zdarzają się pomyłki w punktach pobrań materiału i wykonuje się inne analizy niż zaplanowano).

brzydki-zapach-czlowiekabrzydki-zapach-wytworzony-przez-czlowieka

Wszystko  to należy powiązać z dolegliwościami pacjenta (np. zapach: kwaśny, fekalny, szamba, mysi, syropu klonowego, rybi, zjełczałego masła, kapusty, siarkowy, octu, sera i inne), wywiadem rodzinnym i środowiskowym, badaniem przedmiotowym. W pierwszej kolejności należy wykonać badania pod kątem najbardziej prawdopodobnych rozpoznań. Ważne jest, aby wykluczyć subiektywne odczuwanie nieistniejącego zapachu, nieprawidłowości żywieniowe (w tym odżywki u sportowców), nieprawidłową higienę, nadmierne pocenie, zakażenia, dysbiozy, wady anatomiczne i zaburzenia psychiczne.

 

Uzupełnienie – 15.12.2016

W diagnostyce wykorzystałem:

  1. Kwasy organiczne w moczu metoda GC-MS (diag.pl) – wpis
  2.  Oddechowy test wodorowy z laktulozą Gastrolyzer (pacjent ma 12 x ponad normę). Np.Centrum Medyczne Med-Gastr ul. Mokra 4, 91-034 ŁódźREJESTRACJA tel: 42 258 22 33, tel: 506 198 994
  3. Zlecam testy w Genom
  4. Przeciekające jelito – „Leaky gut”

    Zonulina w Kał nr A500 (449 zł)
    Badanie Bazowe Jelit + Panel

    Clostridium (Clostridium + bakterie redukujące siarkę) (Nr A130 i A176) (1506 zł)

  5. Kyber Kompakt pro nr 3221(lub http://instytut-mikroekologii.pl/strefa-dla-pacjenta/oferta-badan/kyberkompaktpro-badanie-mikroflory-jelit/490 zł)  badanie mikroflory jelit oraz grzybów w przewodzie pokarmowym (w tym badanie ilościowe na Candida)
  6. Nawiązałem kontakt z Zakładem Fizykochemii Ekosystemów Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie

gdzie można zbadać skład gazów w wydychanym powietrzu i ze skóry (placówka współpracuje z uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym w Krakowie) – badania metoda chromatografii gazowej i spektrometrii mas

Kierownik Zakładu

dr hab. inż. Ireneusz Śliwka Kierownik Zakładu tel: 12 662 84 59
12 662 80 70

Oferta badań

Publikacje

J. Faber, B. Grabowska-Polanowska, M. Skowron, I. Śliwka, P. Miarka, A. Amann; Trimethylamine in breath as a potential marker of CKD (in Polish); Materiały VI Konferencji Chromatograficznej „Zastosowanie technik chromatograficznych w analizie środowiskowej i klinicznej”, Łódź, 17-19 maj 2013, 2013, p. 13-14;

B. Grabowska-Polanowska, J. Faber, M. Skowron, P. Miarka, A. Pietrzycka, I. Śliwka, A. Amann; Detection of potential chronic kidney disease markers in breath using gas chromatography with mass-spectral detection coupled with thermal desorption method; J. Chromatogr. A, 1301 (2013) 179-189;

B. Grabowska-Polanowska, J. Faber, M. Skowron, I. Śliwka, P. Miarka; Gas chromatography analysis of exhaled breath as a potential new diagnostic tool (in Polish); Programme and Abstr. of 42nd General Meeting of Polish Physicists, Poznan, Poland, 8-13 September 2013, 2013, p. 191;

M. Skowron, B. Grabowska-Polanowska, J. Faber, I. Śliwka; GC/MS analysis of VOC’s from human skin surface (in Polish); Materiały VI Konferencji Chromatograficznej „Zastosowanie technik chromatograficznych w analizie środowiskowej i klinicznej”, Łódź, 17-19 maj 2013, 2013, p. 64-65;

M. Skowron, B. Grabowska-Polanowska, J. Faber, I. Śliwka; Outline of analytical methods in breath examination for medical diagnosis (in Polish); IFJ Report, 2055/Ch (2012);

Warto zapoznać się z rozdziałem X.2. str. 307 NUTRIGENETYKA  w książce Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III w tym z  tabelą nr X-8 str. 309 „Zestawienie naturalnych substancji występujących w produktach żywieniowych pochodzenia roślinnego, badanych pod kątem prozdrowotnego oddziaływania na organizm człowieka w aspekcie poszukiwania potencjalnych czynników oddziałujących na genom człowieka”. (Rubryki: Grupa chemiczna, podgrupa, przykłady związków, produkty żywnościowe).

Nutrigenetyka i nutrigenomika zajmuje się związkami Genów (mutacje, polimorfizm, ekspresja, programowanie) z Żywnością i składnikami odżywczymi (absorpcja, metabolizm, zapotrzebowanie, tolerancja)

Nutrigenomics Organisation (NuGO)

Także tab. X-9 (str. 310)  Składowe badania i interpretacji wyników stosowanych w genomice żywieniowej.

Tab. X-10 (str. 312)-Oddziaływanie wybranych produktów żywieniowych poprzez geny na organizm człowieka

Tab. X-11 (str.313) – Przykłady roli wybranych składników mineralnych obecnych w diecie na stabilność genomu człowieka.

5. Do rozważenia analiza pierwiastkowa włosów np. Biomol Łódź

w poszukiwaniu nadmiaru substancji toksycznych

TMAU interview with Dr Lachmann (Consultant in Metabolic Medicine)

Primary Trimethylaminuria Synonyms: Fish Odor Syndrome, TMAuria, TMAU, FMO3 Deficiency – an R Phillips, PhD and Elizabeth A Shephard, MSc, PhD.-

GeneReviews, nitial Posting: October 8, 2007; Last Update: October 1, 2015.

wpis – Genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne

Tab. Niektóre przyczyny brzydkiego zapachu człowieka

(Pełna tabela w pliku odór ciała.docx)

GRUPA CHOROBA zapach PRZYCZYNA
Pokarmy Czosnek
Brokuły (warzywa krzyżowe?)
Cebula
Mięso czerwone
Ryby
Kapusta
curry
Potrawy smażone lub pieczone – na zjełczałym tłuszczu lub oleju
Ostre przyprawy
musztarda
alkohol
rybi Nietolerancja choliny (mięso, żółtka jaj, ryby, wątroba, legumes-rośliny strączkowe – dieta albo wegetariańska, lub mięsna)
Zły oddech

http://www.health911.com/bad_breath

 

 

Bakterie w ustach, żołądku, nieprawidłowa praca jelit, zapalenie zatok, picie alkoholu i palenie tytoniu, odwodnienie prowadzące do zaparć (kawa, herbata, soki, węgiel), refluks żołądkowo-przełykowy,

Pokarmy ( cebula, czosnek, wodorowęglany – cukier, ),

nietolerancja mleka , sery (niebieski,  Camembert i Roquefort, ryby – szczególe tuńczyk w puszkach i anchovies, i pikantne mięso garmażeryjne

żołądek (hipochlorhydria, refluks), zaparcie, nieprawidłowa praca jelit, zaburzenia równowagi dobrych do złych bakterii w przew. pokarmowym,  biegunka z pasożytami (If you have a number of the following symptoms: gas, diarrhea, chronic constipation, bloating, fatigue, skin rashes, nail biting, mood swings, insomnia, dry skin, brittle hair, hair loss, weight gain, bad breath, and muscle cramping, you should be tested for parasites. ), problemy stomatologiczne (niedobory wit C i niacyny=Vit PP=Vit. B3),

Cukier rafnowany odżywia bakterie skórne
Niedobory Cynk
Magnez
Vit C
Higiena ciała Zła
Choroby psychiczne kałowy pobrudzenie kałem ubrania, niedomyte okolice odbytu
Nietrzymanie moczu Mocz –
Nadmierne pocenie Nadczynność tarczycy
Leki antydepresyjne i antypsychotyczne
kawa
Zielona herbata
alkohol
stres
hipoglikemia
Choroby wątroby
pasożyty
Zaburz. metabolczne
Choroby narządowe Niewydolność wątroby Mysi, mdlący (merkaptan metylu)
Przetoka żołądkowo-jelitowa (jelito grube) fekalny Przechodzenie bakt. Kałowych do żołądka
zaparcia
Uchyłki przełyku
Niewydolność nerek Rybi-amoniakalny (wybielacz)
Infekcje
Zakażenia skóry Bakterie

 

 

 

-Ocet

– zapach sera

Produkują kwasy:

-propionowy

-izowalerianowy

grzyby Woń Żółtego sera (grzybica stóp)
pasożyty
Infekcje dróg oddechowych
Rozstrzenia oskrzeli, ropnie płuc, tbc,

 

Cuchnąca woń zgnilizny
Zapalenie zatok
Infekcje  jamy ustnej Halitoza
Zapalenie dziąseł
Zapalenie migdałków ropne
uszy Sucha woskowi (Azjaci )
Zakażenia dróg rodnych Vaginosa

upławy

Rybi?
Infekcje przewodu pokarmowego pasożyty Giardia Lamblia
Bakterie Cryptosporydium
Helicobacter?
Przerost flory jelita cienkiego (SIBO) ang. small bowel bacterial overgrowth syndrome, small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)
Dur brzuszny
Bakterie anaerobowe
Grzyby
Wirusy ?
Endokrynologia pokwitanie
Nadmiar estrogenów Pokwitanie, picie wody mineralnej z plastikowych pojemników, estrogeny w petrochemicznych środkach
Spadek testosteronu (objawy u mężczyzn jak w menopauzie)
Choroby metaboliczne Choroby metaboliczne 2008 K Pawelec w powerpoint

(Nieprawidowy mocz kolor

– ciemnobrązowy – alkaptonuria

– czerwonobrązowy mioglobinuria, hemoglobinuria, –

-czerwony -porfirie,

– pomarańczowy – zesp. Lesh-Nyhana (moczany)

 

 

Wrodzone
Węglowodany/cukry Cukrzyca
trimetyloaminuria rybi
dimetyloglicynuria rybi
Fenyloketoniuria mysi Kwas fenylooctowy
Syropu klonowego

MSUD

Syrop klonowy
acydemia Spoconych nóg
Tyrozynemia typu I Kapusta, zjełczałe masło tyrozyna
3 -metylokrotonyloglicynuria Kociego moczu
Acydemia metylomalonowa Kwaśny
cystynuria Siarkowy

„Zgniłych jaj”

Inne Palenie papierosów
marihuana

Szachy a trudne przypadki diagnostyczne i błędy medyczne.

szachy

Niedawno interesowałem się zastosowaniem teorii gier liczbowych oraz strategii decyzyjnych w życiu i w medycynie. Ciekawe cojest trudniejsze szachy, czy medycyna? Kto musi być lepszym „graczem”?

Zastanowiło mnie, że z jakim stopniem trudności diagnostycznej i leczniczej spotyka się lekarz i jak to odnieść do wyobrażalnych i zbadanych zjawisk z naszego otoczenia. Ciekawiło mnie jak ilość zmiennych, ich wzajemnych zależności, dynamiki pojawiania się w czasie wpływa na skuteczność lub brak skuteczności postępowania lekarskiego. Czy obwinianie lekarza w przypadku braku postępu leczenia wynika tylko ze złego leczenia, czy też nadal po omacku próbujemy walczyć z naturą, której nie jesteśmy w stanie zrozumieć i przewidzieć?  Czy medycyna to dziedzina doprowadzania pacjenta do zdrowia po omacku za „pomocą słów łacińskich”, czy też wiedza dająca nam pełną kontrolę?  Dlaczego mówi się, że „jak pacjent wyzdrowieje, mówi  się, że to dzięki Bogu, a jak umiera, to lekarza pozywa się do sądu”? Czy w takim razie porażki nie powinna być przypozwana do procesu „siła wyższa”? Pozornie to absurd, ale porównajmy medycynę z szachami – która „gra” jest bardzie skomplikowana i nieprzewidywalna. Ile jest chorób, ile wirusów, bakterii, pasożytów, czynników genetycznych, warunków geograficznych, zawodowych i innych wpływających na jednego pacjenta. Jak to się ma do skomplikowanych szachów, co jest trudniejsze? Jeśli szachy są trudne, to co dopiero medycyna. Czy można być nieomylnym „doktorem House’m” – myślę, że wnioski nasuną się same po poniżej analizie szachów. Lekarz na obecnym etapie wiedzy nigdy nie może dać gwarancji, że rozpozna chorobę i ją wyleczy. Może pomagać naturalnym siłom obronnym organizmu, ale nie jest w stanie przewidzieć wielu powikłań i niespodziewanych zjawisk.

Bardzo ciekawe informacje znalazłem na ten temat we właśnie przeczytane  w książce Avinash K. Dixit, Barry J. Nalebuff – „Stuka strategii. Teoria gier w biznesie i życiu prywatnym”. – MT Biznes sp. z o.o. – Warszawa 2016.

Szachy uważa się za jedną z najtrudniejszych gier taktyczno – strategicznych. Rozgrywane są szachownicy złożonej z 64 pól, gracze używają dwóch kompletów po 16 bierek  (pionów i figur) – czyli gra się łącznie 32 bierkami  https://pl.wikipedia.org/wiki/Szachy

Na stronach Str. 79-81. „Bardzo złożone drzewa” autorzy opisują

„  Całkowita ilość węzłów decyzyjnych w grze w szachy wynosi 10120 , czyli 1 ze 120 zerami. Superkomputer, 1000 razy szybszy od typowego komputera osobistego, potrzebowałby 10103 lat, aby je wszystkie przeanalizować. Ekspertom szachowym udało się opisać optymalne strategie pod koniec gry. Gdy na szachownicy znajduje się tylko kilka figur, eksperci są w stanie spojrzeć w przód i wyobrazić sobie zakończenie gry, a następnie za pomocą wnioskowania wstecznego stwierdzić, czy jeden z zawodników ma szanse na zwycięstwo w kieszeni, czy też ten drugi może doprowadzić do remisu. Lecz w środku gry, gdy na szachownicy jest znacznie więcej figur, staje się znacznie trudniejsze. Wybieganie w przyszłość o pięć ruchów każdego z zawodników, bo tylko tyle są w stanie przeanalizować eksperci nie tracąc zbyt wiele czasu, nie upraszcza rozgrywki i nie doprowadza jej do miejsca, w którym można przewidzieć koniec gry i jej wynik.”

Czyli dynamika gry, ze stosunkowo małą ilością zmiennych – przekracza zdolności człowieka i naszych komputerów, aby zapanować nad wynikiem gry. Co dopiero ma powiedzieć lekarz, który tych zmiennych może mieć dziesiątki tysięcy!!! W takim kontekście inaczej patrzy się na błędy medyczne, niemożność ustalenia rozpoznania, skuteczność leczenia – lub inaczej – niemożność przewidzenia nieprzewidywalnego!!!

P.S.

W powyższej książce przedstawiono także bardzo ciekawą strategię przydatną w medycynie: myślenie do przodu i wnioskowanie wstecz.

Krótko ją podsumowałem w ten sposób:

(przykłady wpływu kolejności podejmowania decyzji o wchodzeniu do akcji)

– patrzenia w przyszłość potem wnioskowania krok po kroku od tyłu – -wnioskowanie wstecz

Myślę do przodu        1->2->3->4 (nasze przypuszczenie)    potem wnioskuję wstecz skoro chcę 4->to wcześniej powinno być 3w->w takim razie to wcześniej powinno być 2w-aby się udało 2 to wcześniej powinno być>1].

(zaplanuj od „tyłu” wyjście na imprezę a zobaczysz jak to świetnie działa. Mam być na 17, jest 15 🙂  )

Robić właściwe rzeczy we właściwy sposób, gdy brak zgody pacjenta.

Co robić, jeśli pacjentka nie wyraża zgody na badania? !!!

Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudności pojawiają się ze strony samego pacjenta. Mimo tego, że mamy duże prawdopodobieństwo prawidłowo postawionej diagnozy wstępnej, dysponujemy odpowiednią bazą diagnostyczną, to jednak nie możemy potwierdzić tego rozpoznania w stu procentach. Przyczyną takiej sytuacji (oprócz standardowych przeciwwskazań do danej diagnostyki),  jest czasami  brak zgody pacjenta lub jego rodziny na wykonanie badań dodatkowych. W niektórych przypadkach uniemożliwia to postawienie jednoznacznego rozpoznania ostatecznego, a to  może opóźnić lub wykluczyć właściwe leczenie.  Ma to szczególnie miejsce w sytuacji jeśli mamy do czynienia z chorym w ciężkim stanie, a jedyną metodą leczenia jest zabieg operacyjny (np. torakotomia, kraniotomia). Wykonanie takiego zabiegu bez badań dodatkowych (nawet pod presją czasu i stanu pacjenta)  naraża lekarza na odpowiedzialność prawną lekarza, w przypadku, gdyby diagnoza wstępna okazałaby się mylna. Wówczas prokurator (ale i lekarz w swoim sumieniu) stawia swoje standardowe pytanie: „Czy wykonałem właściwe czynności?” – tj. wybrałem właściwe leczenie, i „Czy wykonałem je we właściwy sposób?”- tj. zgodnie ze sztuką lekarską, standardami medycznymi, we właściwym czasie i miejscu.

Niedawno widziałem w Internecie amerykański plakat z wizerunkiem rozgoryczonego lekarza zaraz po operacji, który  mówił: „Pacjenci  po udanej operacji mówią, że się ona powiodła „dzięki Bogu”, ale jeśli się nie uda to MNIE pozywają do sądu!” (Wystarczy zajrzeć do narastającej w Polsce liczby toczących się spraw sądowych o błędy w sztuce lekarskiej – także tych osób z pierwszych stron gazet, pochłaniających dużo czasu, pieniędzy i emocji oraz chęci zemsty, czy wzbogacenia się). Niektóre pozwy są słuszne, inne wymagają kilkunastu biegłych (setek tysięcy złotych za ekspertyzy) i tak nie dają jednoznacznego rozstrzygnięcia wg pacjentów i ich rodzin, czy ktoś jest winny, czy nie.

Inspiracją do wpisu był film w telewizji TLC z 6 października 2016 „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the ER)

tlc-ostry-dyzur-6-10-16Źródło telewizja TLC Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki

Młoda ciężarna – 38 tydzień ciąży trafiła do szpitala na ostry dyżur z powodu silnego (dysymulowanego w obecności męża) bólu w klatce piersiowej (słabsze bóle występowały od początku ciąży – chora zażywała leki gastryczne).  Siła bólu 9/10 w skali graficznej wskazana przez pacjentkę.  (Skala od 🙂 przez  😐 do 🙁 !!). Duszność oddechowa – częstość oddechów do 28/’ tachykardia do 120/’

Pacjentce cały czas przy łóżku towarzyszył mąż (negatywnie nastawiony do służby zdrowia ze względu na dawno temu występujące powikłania u płodu  w jego rodzinie po teratogennym leku talidomid).

Lekarz dyżurny  Michael Gronovsky (może polskie korzenie?) wykluczył zawał mięśnia sercowego, stwierdził podwyższone D-dimery. Z wielkimi oporami uzyskał zgodę męża i pacjentki na zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Badanie wykazało poszerzenie śródpiersia górnego. Lekarz kierujący się zasadą, że „w medycynie ratunkowej ciągle modyfikuje się diagnozę w miarę napływu nowych danych”, rozważał zatorowość płucną lub tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej. Zdecydował się wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej. Niestety, mąż pacjentki w obawie o zdrowie płodu, zdecydowanie zabraniał żonie wyrażenia zgody na badanie. Sytuacja z minuty na minutę stawała się coraz bardziej dramatyczna, stan chorej pogarszał się. Diagnostyka zablokowana, nie można było włączyć celowanego leczenia. Cała odpowiedzialność spoczywa na lekarzu. W międzyczasie lekarz wyszedł do pokoju obok, skąd obserwował chorą.  W tym czasie do łóżka pacjentki podeszła z dokumentami pielęgniarka, która przestawiła lampkę przy łóżku chorej tak, że światło padało jej na gałki oczne. Wtedy lekarz zauważył odblask ze źrenic pacjentki, który określił,  że oczy wyglądały jak w filmach grozy. Zorientował się, że chora może mieć implanty soczewek. Pacjentka potwierdziła ten fakt, że wszczepiono je ze względu na podwichnięcia soczewek w dzieciństwie. Lekarz powiązał dolegliwości w klatce piersiowej i okulistyczne z możliwością choroby tkanki łącznej objawiającej się m in. tętniakami rozwarstwiającymi aorty.

(Zobacz rtg na portal porady medyczne.com.pl

W filmie nie podano nazwy choroby, jednak większość danych wskazuje, że chodziło mu o zespół Marfana (rzadka choroba  częstość 10-20 na 10 000)

To w tej chorobie „w 1956 określono podobieństwo strukturalne między więzadełkami soczewek oczu a warstwą środkową aorty”, do objawów należą m. in, dziedziczone autosomalnie zwichnięcie soczewki, (link podwichnięcie soczewek)

tętniak aorty wstępującej,

Zdecydował się poprosić o interwencję kardiochirurga, który jednak nie mając pewnej diagnozy odmówił wykonania zabiegu bez wyniku  badania tomografii komputerowej aorty.  Lekarz znalazł się w patowej sytuacji – jeśli ma rację, nie uratuje pacjentki, wówczas grozi mu także odpowiedzialność karna. Jeśli się myli – namawianie kardiochirurga do operacji przyniesie duże skutki uboczne, nawet zgon. Powstaje dylemat – czekać na rozwój wydarzeń lub znaleźć inne potwierdzenie rozpoznania. Wybrał drugą opcję, poza standardem. ECHO nie wykluczy zatorowości płucnej, ale może potwierdzić tętniaka aorty.  Poprosił kardiochirurga o wykonanie przezprzełykowej echokardiografii. Mąż pacjentki wiedząc, że USG jest bezpieczne dla dziecka – wyraził zgodę na badanie. Badanie potwierdziło rozwarstwiającego tętniaka aorty. Wykonano zabieg operacyjny. Pacjentka urodziła zdrowe dziecko.

Wniosek – „jeśli nie można drzwiami, to trzeba wejść oknem” :).  Jeśli można wykonać inne niestandardowe  badanie, którym możemy także potwierdzić rozpoznanie należy skorzystać z rozwiązań nietypowych. Trzeba byś kreatywnym,  „wyjść z pudełka” (out of the box) schematów myślenia – ale nie każdy to potrafi.

out-of-the-boxźródło Microsoft Office

Z własnej praktyki nagłych przypadków: a) brak stazy potrzebnej do podania zastrzyku dożylnego – zastąpiłem słuchawkami lekarskim. b) brak ssaka przy porodzie dziecka poza szpitalem – zastąpiłem wężykiem od słuchawek lekarskich i zasysaniem własnymi ustami wydzieliny z ust noworodka.

pacjent-wykonania-badanwykorzystano clipart z Microsoft Office

Podsumowując przedstawiony przypadek należy ciężarnej należy złożyć wyrazy szacunku dla wnikliwości obserwacji lekarza (błysk w oczach pacjentki, ocena siły bólu brzucha i zmiany w rtg śródpiersia) , jego dogłębnej wiedzy (zespół Marfana jest rzadką chorobą z wieloma objawami, trzeba było także wiedzieć, że aorta ma podobną budową do węzadełek soczewek w oku), umiejętnością kojarzenia objawów podmiotowych (Amerykanie nazywają je objawami – symptoms) z objawami z badania przedmiotowego i badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej) (Amerykanie – oznaki [signs]- stwierdzane obiektywnie przez lekarza), determinacją do ustalenia rozpoznania (to po części intuicja, sztuka lekarska – ale wynikająca z głębokiej wiedzy i doświadczenia), umiejętność pogodzenia braku zgody  rodziny pacjenta na badania  z procesem diagnostycznym (znalezienie innej, nietypowe ścieżki diagnostycznej), opanowania niesamowitych emocji towarzyszących tej sytuacji.

Jeszcze raz wyrazy wielkiego uznania dla doktora  Michael’a Gronovsky’ego.

Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia

Telewizja TLC w dwóch programach pokazała dwa różne przypadki chorych dzieci na Zespół śpiącej  królewny (Syndrom „Sleeping Beauty”), czyli Zespół Kleinego -Levina (KLS – Kleine – Levin Syndrome).

https://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół Kleinego-Levina

Jest to  rzadki (około 1000 chorych na całym świecie) „ zespół objawów, na który składają się napady żarłoczności (hiperfagia) i pobudzenia seksualnego z naprzemiennie występującymi okresami nadmiernej senności. Zespół dotyczy głównie chłopców w okresie dorastania.” „Etiologia

W rozwoju zespołu rozważa się zaburzenie czynności podwzgórza lub ogniskami uszkodzenia w osi podwzgórzeprzysadka. Opisywane były przypadki po urazach głowy i zapaleniach mózgu o różnej etiologii.”  (Wikipedia)

spiaca-krolewna(źródło-Microsoft office)

W dniu 19.9.2016 w programie TLC  „Nie do uwierzenia” („Body bizarre”)

http://www.tlcpolska.pl/programy/nie-do-uwierzenia/

Przedstawiono historię trzynastoletniej Sharik – dziewczynki mieszkającej w Kolumbii

Z hipersomnią (nadmierną sennością). Napady senności – miewała napady snu w cyklach nawet do 20 dni bez przerwy. Wykluczono śpiączki. Nie pomagało polewanie wodą, potrząsania. Matka kąpała na śpiąco dziewczynkę oraz karmiła ją doustnie za pomocą strzykawki.  Choroba zaczęła się po tym jak dziewczynę z powodu trudności z zasypianiem leczono środkami nasennymi. Po nieskutecznym dotychczasowym leczeniu włączono węglan litu. Uzyskana poprawę zdrowia.

Drugi przypadek przedstawiono w  dniu 22.09.2016 w programie „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries) – zdrowy angielski chłopiec Keru po pływaniu w basenie nagle zaczął wpadać w okresy nadmiernej senności, spał bez przerwy po 40 godzin, podczas snu koszmary i urojenia,  potem budził się tylko na 2 godziny, cykl snu trwał do 6 tygodni, nawracał kilka razy w roku.

Matka zajęła się dokładną diagnostyką. Badania neurologiczne i obrazowe nie wykazały odchyleń. Próba Pet w Paryżu – nieudana. Postawiono diagnozę na podstawie testów psychologicznych, obserwacji i wywiadu. Była to diagnoza z wykluczenia. Włączono do leczenia węglan litu.

Nadal istnieje wiele chorób, których nie potrafimy diagnozować metodami laboratoryjnymi lub obrazowym. Wiele chorób ma podłoże psychiczne. Pozostaje nam wówczas tylko diagnoza z wykluczenia, czyli po zbadaniu wszystkich możliwych innych jednostek chorobowych, na które są testy diagnostyczne, choroba, która zostaje – powinna być tą właściwą. Nie jest to stuprocentowe rozpoznanie. Istnieje przecież jeszcze wiele chorób, których  nie byliśmy w stanie zbadać – chociażby ze względu na koszty diagnostyki.

diagnoza-z-wykluczenia

Przykładem takiego rozpoznania postawionego ostatnio (po rozległej diagnostyce wstępnej) mojej pacjentce może być fibromialgia. Jeśli leczenie przyniesie poprawę, to diagnostyka na tym się zakończy, jeśli nie – trzeba będzie trzeba szukać dalej.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Fibromialgia