IBM Watson Oncology dostępny już w Polsce

Marzeniem pacjenta może być system, który na podstawie uzyskanych informacji na temat pacjenta (na razie wprowadza je lekarz – ale docelowo powinien zrobić to komputer?) pozwoli wybrać właściwe rozpoznanie i najlepsze leczenie jego choroby. Czyli powinien docelowo zastąpić lekarza (lub na razie wesprzeć go w leczeniu).  Powoli zbliżamy się do takich rozwiązań. I co najważniejsze – w Polsce te systemy także zaczynają być dostępne!!

W dniu 02.12.2016 umieściłem wpis pt. „Kiedyś Lem, dzisiaj sztuczna inteligencja – IBM Watson”.

Watson to nazwisko twórcy IBM (Thomas J.Watson). Jest to najnowocześniejszy system informatyki kongnitywnej (patrz Kognitywistyka). Dostęp do superkomputera możliwy jest dzięki  w tzw. „chmurze’ obliczeniowej. Jedna z wersji oprogramowania wykorzystywana jest do diagnostyki i leczenia celowanego chorób nowotworowych – nazwa się  ona IBM Watson Oncology i i IBM Watson Healthcare.  (IBM Watson) (WatsonOncology).

System stosowany jest już w 31 szpitalach na świecie do leczenia nowotworów – szczególnie w: raku jelita grubego, raku piersi, raku żołądka, raku szyjki macicy i raku płuc.

Program od marca 2017 dostępny jest już dla polskich lekarzy. Pierwszym ośrodkiem jest Regionalne Centrum Zdrowia w Lubinie Szpital EMC  (polecam wpis „IBM Watson Oncology będzie wspierać lekarzy z EMC Szpitale w leczeniu pacjentów chorych onkologicznie”).

Polecam artykuły GazWyb-23-6-17 „Pierwszy Watson w Polsce

oraz

Gazeta Wyborcza 14 kwietnia 2017 –  Wojciech Moskal –„Leczenia raka. Watson, superkomputer IBM, już w Polsce. Pomoże onkologom w wyborze najlepszej metody leczenia chorych na nowotwory”.

Oto jak działa Watson:  System wykorzystującą m.in. ponad 300 czasopism medycznych, ponad 200 podręczników, 600 tys. najbardziej aktualnych prac i wyników badań naukowych, 15 mln stron podręczników oraz 1,5 mln kart chorobowych pacjentów z całego świata. Aktualizacja bazy  przeprowadzana jest raz na kwartał. Zapewnia to lekarzom prowadzącym, wgląd w różne możliwości leczenia. Oferuje również ewaluację (ocenę) poszczególnych terapii wraz z odnośnikami do zweryfikowanych badań i wytycznych klinicznych (na razie tylko amerykańskich). Watson rozumie złożone pytania i proponuje odpowiedzi wyłącznie na podstawie EBM (Evidence Based Medicine), czyli medycyny opartej na dowodach. (wywiad z dr Jarosławem Jaroszewskim, chirurgiem onkologiem z Regionalnego Centrum Zdrowia w Lubinie).

Jak działa praktyce?

„ Przychodzi do nas pacjent z podejrzeniem choroby nowotworowej. Po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki i potwierdzeniu nowotworu – poprzez pobranie wycinka tkanki i badanie histopatologiczne – możemy się zwrócić o konsultację do Watsona.

Do systemu wprowadzamy takie informacje jak wiek, płeć, stopień zaawansowania choroby, pewne jej cechy, np. dane genetyczne, oraz wszelkie choroby współistniejące, które mogą wpłynąć na podjęte później leczenie. Watson daje nam sygnał, czy ma już wszystkie potrzebne dane, czy ewentualnie powinniśmy je o coś uzupełnić. Gdy ma już wszystkie potrzebne dla siebie informacje, na ich podstawie pomaga nam wybrać najbardziej właściwe dla tego pacjenta postępowanie – mówi Jarosław Jaroszewski.”

Jak działa Watson: film oraz  IBM Watson: How it Works.

Przeglądy systematyczne Cochrane – wiarygodnym źródłem informacji medycznej.

Cochrane- Przeglądy systematyczne –wiarygodnym źródłem informacji medycznej.

Lekarz w swojej pracy powinien opierać się na wiarygodnych informacjach i zaleceniach. Wiedzę swoją czerpie śledząc wyniki badań naukowych(np. PubMed/Medline). Ponieważ badania różnią się liczebnością poddanych im osób,  kryteriami doboru oraz możliwością wpływu na wyniki przez sponsora, dlatego powstała niezależna od komercyjnych wpływów, międzynarodowa grupa badaczy, która weryfikuje metodykę badań (opisana populacja, interwencja, z czym porównujemy, i w jaki sposób mierzymy wyniki) ,  sumuje wyniki wiarygodnych doniesień i podaje uśrednione wyniki (romb na wykresie). Odpowiadają one na wcześniej postawione przez naukowców pytania – potwierdzając lub negując  przydatność danej metody (np. leku) dla pacjenta z danym schorzeniem.

Wyniki analiz są ogólnodostępne na portalu Cochrane http://www.cochranelibrary.com/

oraz jego polskim odpowiedniku

http://poland.cochrane.org/pl/witamy

http://poland.cochrane.org/pl/cochrane-library

Tu znajduje się film o Cochrane http://www.cochrane.org/pl/about-us

Z portalu mogą korzystać pacjenci – zamiast przeszukiwać „Doktora Googla” i czytać czasem bzdurne informacje na forach internetowych.

Polecam artykuły w Gazecie Lekarskiej nr 4 z 2017 r. ” Przegląd systematyczny – solidna wiedza” dr Małgorzata Bała http://gazetalekarska.pl/?p=33618

Oraz w numerze 7-8 str. 60 autorstwa Miłosz Jankowski i Wiktora Leśniak – „Przegląd systematyczny – coś dla lekarza, coś dla pacjenta”

Zespół Münchhausena– „zakażone ziarno” przesłanek

Dane kliniczne przyjmowane jako przesłanki do formułowania wniosków (rozpoznań i strategii leczenia powinny być wiarygodne, przydatne i mieć wartość kliniczną. (P.Zaborowski Filozofia postępowania Lekarskiego -PZWL – 1990 str. 127- 151).

W tym miejscu poświęcę trochę czasu na niektóre sytuacje, które mogą wpłynąć na wiarygodność wyników badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych.

Zadaniem lekarza jest uzyskać dane, które będą pozbawione namiaru informacji („szumu klinicznego”) – czyli „oddzielić plewy od zboża”. Jednak to nie wszystko. Trzeba także zadbać, aby pozostałe dane wykorzystywane w analizie były prawdziwe, bo tylko z prawdziwych przesłanek mogą wynikać prawdziwe wnioski. Na tym etapie musimy odrzucić „zatrute ziarno” wśród przesłanek klinicznych – błędów i celowych zafałszowań wśród i danych uzyskanych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. (Podobnie pracował Sherlock Holmes – polecam książkę –Maria Konnikova – „Myśl jak Sherlock Holmes” –Agora 2015 r.).

[„Nigdy nie zakładajmy z góry, że coś jest tym, czym jest ” (czym się wydaje)str 34.

„Nigdy nie stawiaj znaku równości między najbardziej oczywistym rozwojem wypadków a jedynym możliwym rozwojem wypadków” str 170]

Przyjęło się uważać, że dane z wywiadu zebranego od pacjenta – OBJAWY -są informacjami subiektywnymi (tak jak odczuwa je pacjent), natomiast objawy (OZNAKI)  z badania przedmiotowego i badań dodatkowych są od pacjenta niezależne (stwierdzone przez lekarza lub w laboratorium) i są to dane obiektywne. Jednak nie do końca musi to być prawdą.  Na tzw. dane obiektywne i idące za tym wnioski pacjent lub osoba postronna może także wpłynąć – celowo doprowadzając do np. uszkodzeń ciała (uderzenia w czasie przesłuchań plastikową butelką z wodą -brak siniaków, a jest krwiomocz), zażywając leki (także podawane bez świadomości chorego – doping sportowców) mające wpływ na badania laboratoryjne, trzymając np. baterię pod językiem (jak moi żołnierze próbujący się uchylić od służby) w czasie badania EKG i inne symulacje.

Trudny przypadek diagnostyczny to także zespół Minchhausenünchhausena, podtruwanie i inne działania zewnętrzne p-ko pacjentowi.

Dlatego diagnostyka trudnych przypadków musi uwzględniać także sytuacje, w których to sami ludzie doprowadzają do choroby lub objawów sugerujących chorobę (np. wymioty krwią – wcześniej połknięta krew zwierzęca). Zasada ograniczonego zaufania do informacji zebranych na temat pacjentów, która przebijała się  w serialu Dr House „wszyscy kłamią” – ma w sobie wiele prawdy z życia klinicznego.

Posłużę się tu przykładem z książki pana prof. Piotra Zaborowskiego – nawet prokurator nie wierzy w list samobójcy (nie widziała jak go zmarły pisał), zawsze bierze pod uwagę udział osób trzecich.

Jednakże diagnosta  musi być także ostrożny w przypadku opinii innych lekarzy, którym nie udało się postawić rozpoznania choroby, a wytrwały pacjent lub troskliwa matka uporczywie domaga się diagnostyki. To nie zespół Münchhausena- to tylko troska o dziecko i szukanie rozwiązania. Autorytety nie zwalniają nas z samodzielnej analizy i myślenia.

Diagnosta może odczuwać naciski ze strony kolegów, aby zaprzestał badań, dla dobra pacjenta. Bywa też, że musi przeciwstawiać się rodzinie (badania kosztują – także zdrowie, czas i pieniądze) lub podważać rozpoznania uznanych autorytetów medycznych. Bywa, że wywierają presję. Czasem mogą mieć rację, a diagnozujący czuje się wówczas jak pułapce i napiętnowany – jeżeli choroba ma podłoże psychiczne (np. hipochondria), to obciąża pacjenta niepotrzebnymi badaniami (postronni oceniają go jako zbyt ambitnego i nierozsądnego lekarza, który nie wie kiedy odpuścić, dba tylko o swój prestiż i pracuje dla poklasku w danej społeczności lub mediach). Można powiedzieć wówczas (ostatnio popularne w polityce), że jeśli pięć osób mówi ci, że jesteś pijany – to nie zaprzeczaj, tylko się połóż spać”. Pewnie mają rację, ale  co jeśli jest się jedynym trzeźwym w gronie pięciu  pijących J. Jednak,  kto da gwarancję, że pozostali się nie mylą – i pacjent naprawdę ma chorobę wymagająca leczenia. Jestem zdania, że jeśli są wątpliwości, to przede wszystkim powinno się wykluczyć schorzenia somatyczne, a dopiero w drugiej kolejności rozpoznać zaburzenia psychiczne.

Dla przykładu z własnej praktyki -problemem diagnostycznym był młody pacjent z rodziny lekarskiej z subiektywnymi objawami (ból, przewlekłe zmęczenie) bez zmian w badaniu przedmiotowym-> trudności diagnostyczne + nieustępliwość pacjenta, presja dalszej rodziny o wstrzymanie się z diagnostyką. Czy jest to zastępczy zespół Münchhausena, czy prawdziwa choroba?

Pewną formą celowego wywoływania choroby na podłożu zaburzeń psychicznych jest albo wywoływanie somatycznych objawów chorobowych przez pacjentów z zaburzeniami osobowości (czyli    Zespół Münchhausena ) – Wikipedia)

lub zastępczy zespół Münchhausenawywoływanie objawów chorobowych przez „pełnomocnika” – najczęściej przez matkę, która wywołuje objawy u siebie oraz u sowich dzieci.

 

W ostatnim czasie polską opinie publiczną zbulwersowała wiadomość o pacjentce, która doprowadziła do niepotrzebnej  operacji wykonanej w na podstawie  sfałszowanej przez chorą dokumentację medyczną. W Gazecie Wyborczej Katowice Marcin Pietraszewski  z dnia 10 lipca 2017 zamieścił artykuł „Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk. Dokumentacja medyczna została przez pacjentkę sfałszowana”. Komentarz na portalu Eskulap

Pacjentka sfabrykowała w sposób komputerowy dokumentacje medyczną pobraną w z forów internetowych prawdziwych ludzi z choroba nowotworową żołądka, zamieniła nazwiska pacjentów i lekarzy. Przedstawiła opisy badań gastroskopowego, tomografii komputerowej i badania histopatologicznego wycinków żołądka. Na tej podstawie wykonano w/w operację prowadząca do niepotrzebnego okaleczenia chorej. Przypadek ten jest kolejnym argumentem  za stosowaniem ograniczonego zaufania nie tylko do wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, ale także wyników badań. Dzisiejsza technologia i  Internet nie służy tylko lekarzom, ale także zainteresowanym, którzy chcą wprowadzić ich w błąd. Zaburzenia psychiczne pacjenta nie oznaczają jego braku sprytu i umiejętnością posługiwania się programami komputerowych i w tym graficznymi. Trzeba jednak uwzględniać maksymę doktora House’a „wszyscy kłamią”,  odsiewać plewy od ziaren w procesie diagnostycznym.