Lekarze także czasem mijają się z prawdą!

W serialu „Dr House” często padało stwierdzenie „wszyscy kłamią”. Uwzględnienie tego faktu jest ważne podczas zbierania wywiadu lekarskiego i oceny, czy mamy do czynienia z prawdziwą informacja, na której możemy opierać swoje wnioskowanie kliniczne. Pisałem  o tych zagadnieniach na stronie blogu pt.” „Wszyscy kłamią” – możliwe błędy przy zbieraniu wywiadu lekarskiego

Ludzie mijają się z prawdą czasem nieświadomie (np. luki w pamięci, brak wiedzy), lub jest to świadomy akt manipulacji  dla własnych celów. Osoby z tzw. grup zaufania publicznego nie są także wyjątkiem od tej reguły.  W obecnej sytuacji w naszej służbie zdrowia, gdy pacjent wymagający drogiej diagnostyki i leczenia, zaangażowania personelu medycznego, dochodu z „jednego łóżka szpitalnego” jest balastem finansowym dla ordynatorów i dyrektorów szpitali. Lekarz boi się utraty pracy.  Ponadto zwiększająca się presja odszkodowawcza pacjentów i ich rodzin, podsycana poprzez tworzenie specjalnych brygad prokuratorskich dedykowanych tylko lekarzom wymusza na personelu medycznym cięcie kosztów i pozbywania się drogich i kłopotliwych pacjentów.  Jak to można zrobić w praktyce? Należy tak przedstawić wywiad i badanie lekarskie oraz dopasować, lub zinterpretować wyniki badań dodatkowych tak, aby można było odesłać pacjenta do domu już z izby przyjęć (ale tu odpowiedzialność spada bezpośrednio na lekarza dyżurnego) lub bezpieczniej – przekierować go do innego oddziału lub szpitala, argumentując to stopniem referencyjności lub barkiem sprzętu, czy kompetencji specjalizacyjnych.

Przykład takiej sytuacji opisano w artykule dr n.med. Marty Rorat (p.o. kierownika Zakładu Prawa Medycznego, Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu “Kukułcze jajo” Medical Tribune – 10/2017 str. 23 -27.

W artykule wyeksponowano kilka stwierdzeń –„kolega podważa wzajemne zaufanie”, stan faktyczny całkowicie odbiegający od opisanego w rozmowie telefonicznej”, „Trudny pacjent, czyli jedynym celem jest podrzucenie go innym” oraz „lekarz lekarzowi wilkiem”.

Pacjenta lat 40, przebywająca od trzech dni w oddziale ortopedycznym szpitala powiatowego z powodu złamania szyjki kości udowej ( podobno nie wyraziła zgody na zabieg operacyjny) nagle zagorączkowała, pojawiły się zaburzenia świadomości, sztywność karku i „prężenia”.  Z rozpoznaniem zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych pod dużą presja telefoniczną przesłana do odległego oddziału chorób zakaźnych.  Dopiero na miejscu okazało się, że wiele informacji z ortopedii nie jest prawdziwych, lub było ukrytych . Celowo podano lepszy stan ogólny stan pacjentki. Złamana kończyna nie była ustabilizowana, pacjentka przyjęciu na ortopedię miała 4%o alkoholu we krwi (nie mogła więc świadomie podjąć decyzji o operacji), chora bez objawów oponowych  (i potem jak się okazało bez zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym), za to z niewydolna oddechowo, ze świerzbem w hipotonii, z anurią, z zapaleniem płuc, objawami ciężkiej niewydolności nerek, zaburzeniami elektrolitowymi.  Pacjentka zmarła dwa dni po przeniesieniu na oddział zakaźny.  Potem przeprowadzono śledztwo prokuratorskie, które wykazało  nieprawidłowości w oddziale ortopedycznym oraz próby odesłania trudnej pacjentki do innych szpitali na oddziały neurologiczne i wewnętrzne, zamiast przeniesienia chorej na własny oddział intensywnej terapii.

Dlatego  każda decyzja diagnostyczno- terapeutyczna powinna zaczynać się od własnego zebrania wywiadu, zinterpretowania dotychczasowych wyników badań dodatkowych, nie można kierować się lub dać się zaślepić stereotypom myślowym, presji innych lekarzy, autorytetów np. profesorskich. Trzeba mieć swój rozum i stale podnosić swoją wiedze i doświadczenie medyczne. Jednak należy pamiętać, że wiele decyzji lekarskich podejmowanych w określonych uwarunkowaniach zewnętrznych, presji czasu, rodziny, przełożonych czy dostępności do określonych badań. Zawsze mądrzejszy jest ten, który ostatni bada pacjenta (bo wie, co nie zadziałało wcześniej), lub ma więcej czasu na diagnostykę, czy jak prokurator- wyniki sekcji zmarłego i dziesiątki ekspertyz biegłych sadowych.  Medycyna cały czas uczy pokory, ale także ostrożnego wydawania opinii o decyzjach kolegów lekarzy.

Fałszywy wynik transaminaz?

Do napisania tego postu skłoniło mnie pojawienie się:

  1. artykułu w dziale „Błędne koło terapii” Medical Tribune (nr 9/2017 str. 58-60) Olgi Tymanowskiej – wywiad z panem prof. dr hab. Tomaszem Grodzickim pt. „Brakujący element”
  2. Problemy diagnostyczne mojej pacjentki z utrzymującą się od kilku lat hipertransaminazemią  o prawdopodobnie innej niż wątrobowa przyczynie
  3. artykuł w Medycynie Praktycznej nr 9/2017, str. 10-25) – „Interpretacja nieprawidłowych wyników badań biochemicznych wątroby” – Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2017- Na podstawie: ACG practice guideline: evaluation of abnormal liver chemistries P.Y. Kwo, S.M. Cohen, J.K. Lim
    American Journal of Gastroenterology, 2017; 112: 18-35
    W tym artykule wymieniono Pozawątrobowe przyczyny wzrostu transaminaz:celiakiauszkodzenie mięśni
    szkieletowych/ rabdomioliza
    uszkodzenie mięśnia sercowego
    choroby tarczycy
    makro-AST
    nadmierny wysiłek fizyczny
    udar cieplny
    hemoliza
    niewydolność kory nadnerczyniedoczynność i nadczynność tarczycychoroby odkleszczowe: borelioza z Lyme, babeszjoza i anaplazmoza

Opisuję tu dwa różne przypadki, w których aktywność transaminaz mogła doprowadzić do nieprawidłowych wniosków. Jeden przykład z Medical Tribune sugeruje brak choroby wątroby ze względu na prawidłowe wyniki transaminaz, drugi przypadek mojej pacjentki – odwrotnie – przy braku choroby wątroby transaminazy są podwyższone. Dlatego należy zawsze rozważać wszystkie tzw. „złote standardy diagnostyczne” ze szczególną ostrożnością, należy znać ich specyficzność i swoistość w danej chorobie, czy muszę być uzupełniane przez inne badania dodatkowe, korelować je ze stanem klinicznym pacjenta, warto zajrzeć do podręczników diagnostyki laboratoryjnej, które pokazują w jakich innych chorobach wyniki także wypadają dodatnio (np. Jasques Wallach – „Interpretacja badań laboratoryjnych” Medipage 2011). Medycyna cały czas uczy pokory lekarza. Często „diabeł tkwi w szczegółach” i szerokim spojrzeniu na problem kliniczny – szczególnie w sytuacjach, gdy coś nam nie pasuje do całości obrazu klinicznego.

Ad. 1 – „Brakujący element” z Medical Tribune.

Pacjent 73 lata, podczas hospitalizacji z powodu zapalenia płuc wykazywał z zaburzeniami pamięci. Wcześniej miał rozpoznaną demencję. Od kilku lat regularnie spożywał 1-2 piwa dziennie.W badaniach dodatkowych: nieco podwyższone stężenie GGTP przy prawidłowych wartościach transaminaz i obniżonym stężeniu cholinesterazy. Prawidłowe stężenia elektrolitów i TSH, fT3, fT4. Po dokładnym, ponownym  zebraniu wywiadu powstało podejrzenie poalkoholowego uszkodzenia wątroby. Oznaczono stężenie amoniaku w surowicy. Wartości były znacznie podwyższone. Rozpoznano encefalopatię wątrobową. Wdrożono leczenie. Stan pacjenta poprawił się, funkcje mentalne pacjenta wróciły do normy (MMSE 28).

Ad. 2. Moja pacjentka z hipertransaminazemią

Od ponad 5 lat stwierdzono wzrost AlaAT do 183 U/l i AstAT do 85 U/l, GGTP do 277 U/l, ALP do 134 U/l, bilirubina w normie. Konsultowana wielokrotnie przez hepatologów, lekarzy chorób zakaźnych. Nie ustalono jednoznacznej przyczyny wzrosty transaminaz. W badaniach dodatkowych. Aktualnie AlaAt 92 U/l, AstAT 43 U/l, GGTP 134 (N<38), lipaza 49, CK 125 (N<168), ferrytyna 92 (N<204), przeciwciała  HAV z 2013 r – >60 mIU/ml (N<20), narastające miano IgG Toxocara cani z 2,32 do 36 (+>11)(bez zmian na dnie oczu), borelioza IgG ujemna, anty HCV – ujemne, antyHBs – 100 U/l(dobra odporność > 100 – była szczepiona na WZW B). USG wątroby kilkukrotnie wykonywane – bez zmian. Ujemny panel wątrobowy AMA, LKM,p/c p. komórkom wątroby – LSPA, LMA, LKMA, SLA, BCA) ujemne, p/c p. kanalikom żółciowym – ujemny, Herpes simplex IgG – ujemny,  ceruloplazmina 25 (Norma 16-45 mg/dl), Helicobacter pylori  w kale – ujemny, p/c p/ko gliście ludzkiej – ujemny.Giardia Lamblia IgG – ujemny, Trichinella spiralis IgG – ujemny, Tasiemiec Tenia solium -IgG – ujemny, p/c p/k wągrzycy – ujemny, p/c p/ko włośnicy – IgG – ujemny. Pacjentka zawała także leki z grupy ACE (niektóre mogą zwiększać transaminazy).

PPJ – ujemny (ANA), przeciwciała przeciwko mięśniom poprzecznie prążkowanym i mięśniowi sercowemu – ujemne, Brucella spp. IgG – ujemne, Kał na pasożyty jelitowe – ujemne,  HCV IgG- ujemny, TSH, fT3, fT4 – norma, ale anty TPO, anty TG oraz USG tarczycy – odpowiadają chorobie Hasimoto!

Czy choroba Hashimoto odpowiada za wzrost transaminaz, czy być może przebyte HAV, toksokaroza, czy leki ACE. Na tym etapie nie ma jeszcze jednoznacznej odpowiedzi. Jak widać nawet szeroka diagnostyka nie przynosi jednoznacznych rozpoznań. Planowana jest jeszcze elastografia, pacjentka nie wyraża zgody na BAC wątroby.

PS.O wspomnianej na wykresie elastografii (porównanie z biopsja wątroby) można dowiedzieć się więcej m.in. na stronie Centrum Elastografii we Wrocławiu.