Gruźlica – pułapki diagnostyczne

24 marca obchodzony jest Dzień gruźlicy. Obszerny artykuł na ten temat pt. : „W Polsce gruźlica stanowi coraz mniejszy problem, ale nadal konieczne są szczepienia” umieszczono na portalu Leksykon. Dla polskiego lekarza istotne jest branie tej choroby w diagnostyce różnicowej (w 2017 zachorowało w kraju około 6000 osób), napływ emigrantów z Ukrainy naraża naszych chorych na kontakt z gruźlica lekooporną!).

Trudności diagnostyczne wynikają z

a) długiego okresu od zakażenia do ujawnienia pierwszych objawów klinicznych (około 1,5 do 2 miesięcy)

b) czasami trudno ustalić źródło zakażenia (bywa, że prątki są chorobotwórcze przez wiele lat. ” W niewietrzonej odzieży przeżywają 10 lat, w kurzu 20, na kartach książek – 40. Giną za to pod wpływem promieni słonecznych, a temperatura 75 stopni Celsjusza unieszkodliwia je po 10 sekundach”. Czyli chory mógł się zarazić czytając książkę pradziadka chorego na gruźlicę!! Lecąc samolotem – jeden chory może zarazić wszystkich pasażerów (były takie przypadki).

c) Latentność gruźlicy utrudnia wykonanie badań celowanych. W początkowym okresie zmiany w rtg klatki piersiowej mogą być mało swoiste.

d) badania diagnostyczne są drogie (około 300 zł), albo tradycyjne posiewy w kierunku tbc – czas oczekiwania na wynik negatywny -do 3 miesięcy (pozytywne – otrzymuje się wcześniej). Nie wszystkie nadają się do diagnostyki innych prątków – np. Quantiferon – tylko na Mycobacterium tuberculosis – inne mykobakterie – nie są wykrywane. Trudności istnieją w wykonaniu ambulatoryjnym, prywatnie próby tuberkulinowej.

Dysponujemy badaniami – bakteriologicznymi

* Posiew TBC met. Konwencjonalna (ok. 60 zł) , * Posiew TBC met. automatyczna (-220 zł) może być lepsza od konwencjonalnej,

*Bad. w kierunku gruźlicy met.biologii molekularnej (U37) met. PCR ( 350 zł (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium bovis BCG, Mycobacterium microti.  (nie wykonują badań z krwi i kału), * Test QuantiFERON-TB (ok. 250 zł)

e) przyczyn przewlekającego się kaszlu (” Najczęstszy jest kaszel trwający ponad trzy tygodnie, stany podgorączkowe, zmęczenie, senność, nocne poty, osłabienie, utrata wagi, odpluwanie”) może być wiele. Wiele nie daje się zdiagnozować zwykłymi posiewami, lub nie rosną na podłożach bakteriologicznych- krztusiec, chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, pneumocystis jiroveci i inne.

f) gruźlica może dotyczyć także innych narządów (bez zmian w rtg klatki piersiowej) – osobiście miałem kiedyś pacjenta z izolowaną gruźlicą układu moczowego. W moczu bakteriomocz jednak jałowy w tradycyjnych posiewach, krwinkomocz do krwiomoczu (+ zmiany w USG nerek). Nie była to osoba z grupy ryzyka (” Ryzyko zachorowania po zakażeniu jest większe u osób w stanach immunosupresji, np. u leczonych antagonistami TNF, tzn. lekami stosowanymi w terapii przewlekłych chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, jak reumatoidalne zapalenie stawów. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na gruźlicę po zakażeniu prątkiem gruźlicy jest HIV. Ryzyko wzrasta u osób z niską masą ciała, także u palących papierosy oraz u osób spożywających nadmiernie alkohol.”) Niestety zawodowo narażona na osoby z różnych środowisk – w tym osadzonych w więźniach.

Pacjenci często nie pamiętają, że mieli kontakt z gruźlicą. Ostatnio leczyłem starszą pacjentkę z nawracającymi zapaleniami płuc, trudno poddającymi się leczeniu. Leczona kilka razy w szpitalu. Zastanowiły mnie zmiany włókniste opisywane w rtg klatki piersiowej. Pacjentka nie pamiętała kontaktu z tbc. Córka po zadaniu tego pytania przypomniała, ze ona tez miała zmiany w rtg klatki piersiowej podejrzane w kierunku tbc (próba tuberkulinowa i TK – ujemne). Zapytałem, dlaczego nie poinformowała o tym lekarzy -odpowiedź, „bo nikt mnie o to nie pytał”