Klasyfikacja i diagnostyka rzadkich chorób – wrodzonych wad metabolizmu

Temat omawiam na podstawie artykułu w Medical Tribune nr 5 maj 2018 str 54-57-„Noworodek z wrodzoną wadą metabolizmu”- Monika Stelmach rozmawia z dr hab. prof. nadzw. PUM Marią Giżewską z Kliniki pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM oraz artykuł także w Medical Tribune „Odyseja diagnostyczna” str. 50-53 – wywiad Anny Hucko z dr hab. prof. nadzw. Jolantą Sykut-Cegielską, konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownikiem Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii IMiD w Warszawie.

„Wrodzone wady metabolizmu (WWM) to uwarunkowane mutacjami pojedynczych genów zaburzenia w przebiegu  procesów biochemicznych zachodzących w ustroju. Definicja ta odróżnia WWM od schorzeń metabolicznych uwarunkowanych wielogenowo lub środowiskowo, takich jak cukrzyca czy hiperlipidemia”.  Pojawiają się one rzadko, czyli nie częściej niż 5  razy na 10 tysięcy urodzeń.

Klasyfikacja WWM (według prof. Jean-Marie Saudubraya):

  1. choroby, które przebiegają z objawami zespołu zatrucia (intoksykacji),
  2. choroby z zaburzeniami procesów energetycznych,
  3. choroby z zaburzeniami metabolizmu dużych molekuł

Klasyfikacja WWM z uwzględnieniem potencjalnych możliwości terapeutycznych w stanach nagłych (Wg PREITSCH v. ET Al.

1.      WWM PRZEBIEGAJĄCE Z OBJAWAMI ZESPOŁU ZATRUCIA NP.:
·         Zaburzenia cyklu mocznikowego,

·         Aminoacidopatie: tyrozynemia, choroba syropu klonowego, fenyloketonuria

·         Wrodzone kwasice organiczne

·         Niektóre zaburzenia b-oksydacji kwasów tłuszczowych, np. deficyt LCHAD,

·         Zaburzenia metabolizmu cukrów: galaktozemia, wrodzona nietolerancja fruktozy

2.      WWM Z OBNIŻONĄ TOLERANCJĄ NA GŁODZENIE, NP.:
·         Glikogenozy

·         Zaburzenia glukoneogenezy,

·         Zaburzenia b-oksydacji kwasów tłuszczowych,

·         Zaburzenia ketogenezy i ketolizy

·         Deficyt transportera karnityny,

·         Hiperinsulizm

3.      WWM Z ZABURZENIAMI WEWNĄTRZMITOCHONDRIALNEGO TWORZENIA ENERGII, NP.:
·         Niedobór kompleksu dehydrogenazy pirogronianu,

·         Zaburzenia czynności łańcuch oddechowego

4.      WWM Z ZABURZENIAMI NEUROTRANSMISJI, NP.:
·         Drgawki pirydoksyno (witamino-B6) zależne,

·         Drgawki odpowiadające na fosforan pirydoksyny lub kwas foliowy

5.      WWM Z OGRANICZONYMI MOŻLIWOŚCIAMI TERAPEUTYCZNYMI W SANACH NAGŁYCH DEKOMPENSACJI METABOLICZNEJ, NP.:
·         Nietoksyczna hiperglicynemia,

·         Deficyt oksydazy siarczynowej,

·         Inne (poza typem A) formy deficytu kofaktora molibdenowego

Kiedy podejrzewać WWM:

Wywiad rodzinny:

– zgony dzieci w rodzinie z podobnymi objawami lub zgony o nieustalonej etiologii

– w rodzinie epizody ALTE (ostre epizody zagrażające życiu)

– występowanie u dziecka jakichkolwiek zaburzeń napadowych (niekoniecznie padaczkowych- w tym lekoopornych)

– opóźniony rozwój dziecka bez jasnej przyczyny

Dane z wywiadu i badania przedmiotowego nie są specyficzne, nie można zidentyfikować jednego flagowego objawu (np. makrocefalia może, ale nie musi być WWM)

Najczęstsze błędne rozpoznania zamiast WWM to:

  • sepsa (gdy objaw kliniczny ją przypomina lub jest objawem intoksykacji)
  • Mózgowe porażenie dziecięce w postaci wiotkiej lub dystonicznej w przypadku dzieci bez żadnego obciążenie okołoporodowego, które uzyskały 10 punktów w skali Apgar (wiotkość i dystonia są objawami wielu wrodzonych wad metabolizmu związanymi np. z zaburzeniami mitochondrialnymi lub neurotransmiterowymi.
  • Pylorostenoza – u dzieci wymiotujących
  • Wrodzona wada serca – dzieci męczą się przy jedzeniu
  • Krytycznie powinno się też oceniać rozpoznania zakażenia wewnątrzmacicznego lub urazu okołoporodowego – o ile nie są one potwierdzone

Sytuacje prowokujące ujawnienie się choroby:

  • Nawet niegroźne infekcje
  • Dekompensacja kliniczna w przedłużonym głodzeniu. Np. przy biegunce rotawirusowej, zapaleniu ucha, anginie (tak sytuacja może być zagrożeniem życia u dziecka np. z acydurią metylomalonową lub deficytem MCAD, lub hiperamonemią pierwotną)

Specyficzny zapach pacjentów z WWM

WRODZONY BŁĄD METABOLIZMU – ZAPACH MOCZU
Kwasica glutarowa t. II – spoconych nóg
Choroba syropu klonowego – syropu klonowego
Fenyloketonuria – stęchły mysi
Tyrozynemia – kapuściany, zjełczały
Cystynuria – siarki
3-metylokrotonyloglicynuria deficyt wielu karboksylaz- moczu kocura

 

Badania przesiewowe WWM

  1. Badania podstawowe:
  • Morfologia krwi ( możliwa niedokrwistość, trombocytopenia, leukopenia)
  • Gospodarka kwasowo-zasadowa (podwyższenie luki anionowej w acyduriach alkaloza oddechowa w hiperamonemiach),
  • Stężenie glukozy (możliwa zaró1.no hipo- jak i hiperglikemia),
  • jonogram w surowicy krwi (hipokacemia),
  • podwyższone stężenie amoniaku (ważny czas od pobrania krwi do przeprowadzenia oznaczenia),
  • podwyższone stężenie kwasu mlekowego (zakażenie, niedotlenienie, pobranie krwi w niepokoju dziecka mogą dać istotne podwyższenie kwasu mlekowego),
  • badanie funkcji wątroby,
  • badanie ogólne moczu (ketonuria w acyduriach organicznych, objawy uszkodzenia cewek proksymalnych – zespół Fanconi-de Toni-Debre w galaktozemii, tyrozynemii, fruktozemii, o ile do diety w późniejszym wieku dołączona jest fruktoza).

 

2.Badania specjalistyczne w kierunku WWM:

  • profil acylokarnityn w suchej kropli krwi metodą MS/MS (tandemowa spektrometria mas)
  • profil kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej z spektrometrią mas (GS-MS),
  • aminogram osocza i płynu mózgowo-rdzeniowego,
  • stężenie neurotransmiterów w płynie mózgowo-rdzeniowym,
  • inne – w zależności od potrzeb
  1. Badania genetyczne: kariotyp, inne:

4.Badania po śmierci dziecka

Po zgonie pobrać:

  • mocz GC MS (jak najwięcej)
  • surowicę, osocze (2-2,5 ml)
  • płyn mózgowo-rdzeniowy (0,5-1ml)
  • kroplę krwi i żółci na bibułę do badań przesiewowych
  • czasami fragment skóry do hodowli fibroblastów
  • krew pełną (ok. 10 ml) do ewentualnej izolacji DNA

Ustalenie przyczyny śmierci dziecka pozwoli rodzinie świadomie zdecydować o prokreacji w przyszłości.

 

Badanie suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas pozwala na podejrzenie 26 wrodzonych wad metabolizmu spośród ponad tysiąca istniejących wrodzonych wad metabolizmu.

Ten wpis został opublikowany w kategorii Bez kategorii, rzadkie choroby, Trudne przypadki chorobowe. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Możliwość komentowania jest wyłączona.