TRUDNE PRZYPADKI MEDYCZNE

Facebook- szukaj profilu :  Trudne przypadki medyczne – diagnostyka

@diagnostykamedycznafacebook

 

TRUDNE PRZYPADKI MEDYCZNE

Na tej stronie zajmować naukową analizą trudnych przypadków medycznych. Jest to problem osób z chorobami, których nie  udało się rozpoznać lub nie poddają się leczeniu.

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych

A. Co to jest trudny przypadek diagnostyczny i chorobowy?

Chciałbym , aby ta strona pozwoliła spojrzeć pacjentom i lekarzom z większej perspektywy na to jak złożony i trudny jest proces diagnostyczny w medycynie. Lekarzom, mam nadzieję, pozwoli także zrozumieć dlaczego nauczono ich wielu procedur diagnostycznych, które powstawały od stuleci – a nie zawsze wytłumaczono na studiach dlaczego postępujemy tak a nie inaczej – skąd to wynika. Od razu uczy się (na skróty) rzemiosła lekarskiego.  Ponieważ schematy obowiązują od lat – mogą zawierać też błędy merytoryczne, w chwili obecnej przez nas niezauważalne. Być może część naszych niepowodzeń terapeutycznych wynika z tych procedur. Przeprowadzenie myślenia od zera może doprowadzić do nowego sposobu myślenia diagnostycznego.

Działalność lekarza sprowadza się do ustalenia rozpoznanie i wdrożenia odpowiedniego leczenia skutkująca wyzdrowieniem pacjenta. (wpis choroba -diagnostyka-rozpoznanie-leczenie).

TRUDNY PRZYPADEK  MEDYCZNY-20-3-2016Wpis Medycyna uczy pokory

1. W chwili obecnej lekarz najczęściej myśli tak:

pacjent  z objawami chorobowymi (chory ma problem a przed lekarzem stoi wyzwanie terapeutyczne)-> czy jest na prawdę chory? (wstępna rozmowa, obserwacja, badanie przedmiotowe)->jeśli-TAK  -> jaka to choroba, co ją wywołało? -> przeprowadzam badanie podmiotowe i przedmiotowe -> oceniam czy jest to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowego wdrożenia leczenia -> jeśli TAK -od razu leczę, jeśli NIE lub brak efektów dotychczasowego leczenia stanu nagłego i brak rozpoznania -> zlecam badania dodatkowe (podstawowe i specjalistyczne) ->wykluczam fałszywe i nieprzydatne dane (z wywiadu i badań) – stawiam wstępne rozpoznanie (hipotezę) -> wykonuję badania potwierdzające-> różnicuję prawdopodobne jednostki chorobowe-> stawiam ostateczne rozpoznanie jednostki chorobowej (w pierwszej kolejności zakładam, że wszystkie objawy wywołał jeden czynnik sprawczy, a ich suma daje jeden zespół chorobowy lub jednostkę chorobową – w drugiej kolejności , że są to objawy wywołane przez nieskończenie wiele czynników etiologicznych mogących stanowić odrębne objawy wielu różnych chorób) -> wybieram najbezpieczniejsze i najlepsze leczenie (w razie potrzeby po konsultacjach z lekarzami specjalistami )  -> włączam leczenie -> jeśli chory czuje się lepiej , wyzdrowiał koniec leczenia (jeśli choroba przewlekła – kontynuacja leczenia długoterminowo -> jeśli NIE wyzdrowiał -> zmiana leczenia -> brak efektu -> pojawia się TRUDNY PRZYPADEK DIAGNOSTYCZNY -> rozszerzanie diagnostyki i  stawianie nowych rozpoznań oraz wdrażanie nowego sposobu leczenia -> brak efektu leczenie -> TRUDNY PRZYPADEK DIAGNOSTYCZNY I TERAPEUTYCZNY – czyli albo w tym procesie doszło do

a) popełnienia błędu (zawinionego lub nie – błąd może wystąpić na każdym etapie procesu (i porażki terapeutycznej) diagnostycznego, terapeutycznego – może wynikać też z sytuacji będących zagrożeniem życia , które wymagają podjęcia działania ratującego życie prze uzyskaniem pełnego rozpoznania)

b) lub diagnostyka wymaga przeprowadzenia milionów badań dodatkowych (tzw. metodą z wykluczenia – tak jak to się robi w rozpoznaniu chorób psychicznych po wykluczeniu jednostek somatycznych),

[wpis 12.10.2016 Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia]

c) albo  nie znamy jeszcze takiej jednostki chorobowej

d) lub choroba jest nieuleczalna w oparciu o dzisiejszą wiedzę medyczną (nie znamy jeszcze sposobów jej leczenia).

e) i to co zawsze ja robię – jest jeszcze coś o czym nie mam pojęcia !!, co mnie zaskoczy,  czego nie uwzględniłem – co dopiero pojawi się w czasie rozwoju procesu chorobowego (teraz tego jeszcze nie ma lub jest w utajeniu), lub jak mówi w serialu TV dr House – PACJENCI (zawsze) KŁAMIĄ.

->  WPIS – „Wszyscy kłamią” – możliwe błędy przy zbieraniu wywiadu lekarskiego.

Wpis 29.10.2016 W oddziale ratunkowym lepiej być pesymistą!

-> Wpis 25.10.2016 „Szachy a trudne przypadki diagnostyczne i błędy medyczne”

-> Wpis 23.04.2017 – „Fałszywe dane to fałszywy wynik

2. Dopiero po uporządkowaniu w/w medycznego procesu diagnostycznego można zauważyć jak zbieżny jest on z ogólnymi zasadami rządzącymi ROZWIĄZYWANIEM PROBLEMU (realizacją WYZWAŃ) wszystkich ludzi. Każdy , kto ma problem (lub marzenie- WYZWANIE) i chce go rozwiązać (znaleźć właściwe rozpoznanie w praktyce go stosuje) – szczególnie najlepsi  menedżerowie i osoby myślące  kreatywnie i co równie ważne – działające skutecznie) .  Model jest prosty:

PROBLEM (WYZWANIE)-> myślenie syntetyczne -> rozkładamy problem na czynniki pierwsze i planujemy działanie (myślenie analityczne) zbieranie informacji -> analiza informacji -> celowane zebranie dodatkowych informacji -> kreatywne poszukiwanie rozwiązań (burza mózgów) ->wybranie najlepszego rozwiązania (w oparciu o scenariusze pozytywne, neutralne i negatywne) -> planowanie realizacji projektu (podział celu strategicznego na cele operacyjne i zadania do wykonania) -> Działanie i zarządzanie realizacją ( wdrożenie najlepszego scenariusza) -> zbieranie informacji zwrotnych z prawidłowości wykonania zadania -> w razie potrzeby (zmiana dotycząca założeń lub zachodząca w otoczeniu) korygowanie planów realizacji celu (zgodnie z teorią ewolucji)  oraz motywowanie się do dalszego działania w drodze do celu -> osiągnięcie celu . Po osiągnięciu celu wyznaczanie sobie nowych, bardziej atrakcyjnych celów i powtarzanie całego cyklu rozwiązywania problemów (wyzwań) lub w razie PRZEJŚCIOWEJ porażki (bo przegrana i poddanie się jet tylko naszym mentalnym poddaniem się w dążeniu do celu) – myślenie od nowa i powtarzanie całego procesu myślenia i działania.

Wpis Rozwiązywanie problemów – Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Teraz dopiero widać, że to co robi lekarz jest głęboko przemyślanym procesem myślenia i działania a nie chaotyczną walka z wiatrakami. To daje postęp w leczeniu i wydłużaniu życia ludzi.

Trudne przypadki lekarz a manager2

3. Medyczny schemat diagnostyczny

Prawidłowe postawienie rozpoznania wymaga zebrania jak najwięcej szczegółowych obserwacji dotyczącej choroby pacjenta. Lekarz zachowuje  się jak detektyw  Sherlock Holmes (szukamy odchyleń od normy w stanie zdrowia ludzi oraz od standardów środowiskowych i kulturowych- zwykle im więcej szczegółów tym lepiej dla analizy przypadku i diagnozy).  Stawiamy sobie typowe pytania tzw. dziennikarskie:  Kto? Co?, gdzie?, Kiedy?, Dlaczego?, Jak? (W jaki sposób?).

WPIS 10.01.2016 – Zdefiniowanie objawu w diagnostyce trudnych przypadków

Zebrane informacje  należy następnie uporządkować w przestrzeni (ciało pacjenta i środowisko geograficzne) i w czasie (kiedy i w jakiej kolejności się pojawiały, jak długo trwały, po jakich zjawiskach się pojawiły). Jest to istotne, gdyż wiele chorób pojawia się po wystąpieniu jakiegoś czynnika sprawczego, ma charakterystyczną kolejność dołączania się poszczególnych objawów lub istnieje ich cykliczność nawrotów (np. gorączka w malarii). W kontekście czasu i związków przyczynowo skutkowych  musimy oczywiście pamiętać o starej maksymie  pozwalającej uniknąć nam fałszywych wniosków logicznych „Post hoc non est propter hoc -Potem, nie znaczy dlatego”.  Wiemy bowiem, że często zdarza się zbieżność zjawisk w czasie i nie są one ze sobą powiązane).  Następnie opisujemy jak najbardziej szczegółowo cechy charakterystyczne dla danej obserwacji – poprzez wywiad  i badanie przedmiotowe (oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, obmacywanie, węch  – ale też czasem poprzez zmysł smaku) oraz badania dodatkowe.

wpis Kombinacje: przyczyna-> objaw

Po opisaniu zjawisk chorobowych nadajemy im rangę (ważne i mniej ważne) jaką mają w znaczeniu dla obecnych dolegliwości pacjenta w odniesieniu do znanych nam jednostek chorobowych (wykorzystujemy wiedzę medyczną,  EBM oraz doświadczenie zawodowe lekarza) oraz analizujemy, które objawy są przypadkowe lub istniały u pacjenta od dawna i raczej z obecną chorobą mogą nie mieć związku (są objawem innej choroby, która nie wywołuje lub współistnieje z innymi chorobami ).  Przy nadawaniu rangi objawom kierujemy się ich lokalizacją  oraz ich potencjalnym wpływem na stan kliniczny pacjenta wynikającym z ogólnej wiedzy medycznej (np. ból w klatce piersiowej po wysiłku za mostkiem u osoby starszej).

Następnie wybieramy najważniejszy objaw (lub 2-4 objawy) i według niego prowadzimy analizę mającą doprowadzić nas do postawienia rozpoznania. Tworzymy hipotezy o możliwym rozwoju i  przebiegu zjawisk choroby pacjenta (etiologii i patogenezie)  odpowiadającym znanym nam  jednostkom chorobowych. Wybieramy najbardziej prawdopodobne  jednostki mające jak najbardziej zbliżone objawy chorobowe do dolegliwości pacjenta (stawiamy rozpoznania wstępne). W tym procesie przydają się nam algorytmy diagnostyczne oparte na EBM, dające największe szansę wykrycia choroby o największym prawdopodobieństwie statystycznym. (Ale mogą one pominąć choroby rzadkie – „łowimy tylko duże ryby”).

Pamiętać jednak  należy, że rodzaj wybranych objawów  i kolejność przyjmowanych założeń może prowadzić nas do nieprawidłowych  ciągów logicznych, a co za tym idzie do fałszywych wniosków, które będą wymagały weryfikacji w przypadku rozpoznania powodującego nieskuteczne leczenie.  W praktyce dobrze sprawdza się zasada „brzytwy Ockhama” – należy dążyć do znalezienia jak najprostszego wytłumaczenia zjawiska bez   „mnożenia  bytów”  ponad potrzebę  (np. „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry).

O słabych stronach algorytmów mówię we wpisie „Pułapki algorytmów diagnostycznych

W następnej kolejności stosujemy rozpoznanie różnicowe  i  metodą dedukcji  (szukając potwierdzenia lub cech wykluczających – tu także przychodzą nam z pomocą algorytmy wg EBM) eliminujemy  nieprawdopodobne jednostki chorobowe tak, aby pozostała tylko jedna. To ona będzie rozpoznaniem końcowym, według którego będziemy wdrażać leczenie.  Często zdarza się, że jeśli odrzuci się to co jest niemożliwe, to co zostanie, choćby mało prawdopodobne jest prawdą.

Jeśli leczenie się nie powiedzie zakładamy, że może to być:

a)  choroba nieuleczalna, 

b) nieprawidłowo postawione rozpoznanie

c)  niewłaściwe leczenie

d) pogorszenie się choroby współistniejącej wymagającej przeciwstawnego typu leczenia (np. stosowanie immunosupresji – nasila chorobę infekcyjną, witamin – przyspiesza rozwój niektórych nowotworów).

Zła diagnoza wymaga ponownego przeanalizowania poprawności zebrania danych, sposobu analizy, wyciągnięcia wniosku w postaci rozpoznania końcowego oraz sposobu leczenia.

Wpis Metapoznanie a diagnozowanie – czyli „Diabeł tkwi w szczegółach

Wpis 16.4.2016

Rozumowanie i procedura w diagnostyce klinicznej trudnych przypadków

Wpis – 29.4.16

„O profesorach na wesoło” i medycyna „-LOGÓW” – konsekwencje wąskiej specjalizacji lekarzy

B. Dlaczego mamy do czynienie z trudnościami z właściwym rozpoznaniem przyczyn choroby u ludzi?

Korzystając z opisanego schematu diagnostyczno terapeutycznego postaram się pokazać jak na każdym z tych etapów mogą pojawić się trudności diagnostyczno – terapeutyczne.  Strona będzie systematycznie aktualizowana w miarę tworzenia mapy myśli i wyłaniających się z niej możliwości trudności medycznych.

Stworzenie mapy myśli może pokazać, że medycyna jest bardziej poplątana niż makaron na talerzu spaghetti. Podobne  zawiłości mamy w prawie. Tworzeniem przepisów prawa powinna także rządzić zasada logicznej prawidłowości przyczynowo-skutkowej – dająca się opisać mapą myśli – oczywiście pod warunkiem, że prawo tworzą ludzie dobrze wykształceni, dochowujący zasady staranności i logicznie myślący). Myślę jednak, że problemy prawne (pomimo dużej kreatywności Polak  są niczym z porównaniem ilości wielość wariantów rozwiązań z jakimi ma do czynienia lekarz. Piszę w tym miejscu o prawnikach, ponieważ spodziewam się, że nie jeden zajrzy na tę stronę przygotowując się do rozprawy w obronie lekarza (lub pacjenta) w spornych sprawach medycznych.

I. PROBLEM

Zagadnienie, czym jest problem medyczny, jakie są konsekwencje  złego zdefiniowania problemu umieściłem we wpisie:

„Odwracanie kota ogonem, czyli diagnoza po redefiniowaniu problemu.”

WPIS 10.01.2016 – Zdefiniowanie objawu w diagnostyce trudnych przypadków

1. Objawy pacjenta

Objawy charakterystyka

 

Dokładniejszy opis wariantów konstelacji objawów chorobowych umieściłem we wpisie

Trudne przypadki a objawy chorobowe – kliknij

Dynamika pojawiania się objawów może mieć znaczenie. Opisałem to we wpisie

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

 

Zbierając informacje o objawach należy od razu szukać przyczyn (wywiad i badanie przedmiotowe), które mogły je wywołać. Są to przyczyny : genetyczne, choroby w rodzinie, urazy, nawyki żywieniowe, warunki środowiskowe, podróże, narażenie w miejscu pracy, sport, narażenie na infekcje i toksyny. Już na tym etapie można czasem postawić rozpoznanie choroby, lub wywiad ten ułatwi późniejsze różnicowanie.

 

2. Czy jest to stan nagły?

II. ZBIERANIE INFORMACJI

Etapy decyzyjne lekarza w procesie diagnostycznym:

Wg. Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990, str. 194 (Wspaniałe i opracowanie problematyki decyzji lekarskich – mimo, że minęło tyle lat od jej wydania – właśnie ją przeczytałem – marzec 2016)

„W procesie diagnostycznym można wyróżnić kilka istotnych etapów decyzyjnych:

  1. Włączenie danych klinicznych do procesu diagnostycznego. Faza ta następuje w trakcie wyjaśnienia, oceny przydatności i integrowania informacji o pacjencie. Jest ona ściśle związana z wczesnym generowaniem hipotez diagnostycznych. Podkreślę  w tym miejscu raz jeszcze ogromne, a niedoceniane znaczenie informacji negatywnych o objawach i stanach.
  2. Zakończenie gromadzenia danych.

Ta faza wiąże się ściśle z tworzeniem i zaprzeczaniem kolejnych hipotez.

  1. Zbieranie danych kończy się wraz z przyjęciem ostatniej alternatywnej hipotezy, stanowiącej punkt wyjścia do dalszych działań.

… Przy podejmowaniu ostatecznej hipotezy stosowane są różne reguły decyzyjne, bazujące na metodach normatywnych lub deskryptywnych.”

 

 

1. Wywiad

a) brak możliwości zebrania wywiadu od pacjenta

b) pacjent i otoczenie nie mówi prawdy

c) mylne – wprowadzające w błąd wcześniejsze diagnozy lekarskie (” zaszufladkowanie” pacjenta)

-) błąd popełnia lekarz, który bada jako pierwszy

* złe rozpoznanie – a za tym zła leczenie

* złe rozpoznanie – i prawidłowe leczenie (ale niezgodne z rozpoznaniem ) – podwójna ignorancja?

-) błąd powtarzają kolejni lekarze Wpis – „Błąd wielokrotnie powielany” – Panaceum nr 4 (193(- kwiecień 2014 , str 17)

d) za mało dogłębne zebranie wywiadu – nie uwzględnienie dodatkowych okoliczności wpływających na wywiad (np. z otoczenia lub niewłaściwa ich interpretacja – nie zawsze zależna od lekarza)

wpis 27.04.2017 Pułapki wywiadu lekarskiego – zatrucie pokarmowe

2. Badanie przedmiotowe

„Ludzie patrzą a nie widzą – bo nie obserwują”

3. Badania dodatkowe

A. Badania

Zlecając badania należy zdawać sobie sprawę z tego, że nie u każdego pacjenta i nie w każdej jednostce chorobowej można je wykonać. Mogą one być szkodliwe dla niektórych pacjentów (np. zdjęcie rtg w ciąży, rezonans magnetyczny u chorego z rozrusznikiem serca), niewiarygodne (np. antybiogram i posiew moczu u leczonego aktualnie antybiotykiem, wykonane w laboratorium nie mającym certyfikowanych procedur i odczynników), lub bezcelowe oraz niepotrzebne wydanie pieniędzy – ponieważ można na ich podstawie (złych przesłanek) nie można wyciągnąć prawidłowych wniosków (brak wzrostu bakterii na podłożu mikrobiologicznym u pacjenta leczonego antybiotykiem, nie oznacza, że infekcji daną bakterią nie ma ).

Należy pamiętać także o zespołach chorobowych, które nie maja swoich badań potwierdzających (np. fibromialgia, choroby psychiczne) – stawiamy tu rozpoznanie z wykluczenia

[12.10.2016 Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia]

Musimy więc znać:

a)      wskazania i przeciwwskazania do badania

wpis20.09.2017-: Pamiętajmy o celu i ryzyku diagnostyki medycznej!

b)      ograniczenia techniczne i wiarygodności (specyficzność i specyficzność) danej metody w danej jednostce chorobowe, czy u danego pacjenta.

Wyniki badania mogą być prawdziwe lub fałszywie dodatnie bądź fałszywie ujemne. (Jacques Wallach- „Interpretacja badań Laboratoryjnych” – Medipage 2011 str. 3-8

wpis -31.10.2016 –Badania prenatalne – genetyka

Badania mają swoją specyficzność i czułość.

Wpis z 24.11.14

Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych

Na stronie Badania diagnostyczne – nowe technologia będę opisywał nowe metody diagnostyczne stosowane w trudnych przypadkach chorobowych

wpis z 4.10.2015

Błąd diagnostyczny przedlaboratoryjny.

wpis 27.04.2017 –

Wpływ pacjenta na fałszywy wynik badania

wpis z 3.4.2016

Zbieranie i analiza informacji pod kątem rozpoznania

wpis 16.4.2016

Testy potwierdzenia – zamiast samouwielbienia

Czasem pacjent  nie wyraża zgody na badania niezbędne do ustalenia rozpoznania

Robić właściwe rzeczy we właściwy sposób, gdy brak zgody pacjenta.

wpis z 15.10.2016

B.   Bywa, że testy wypadają ujemnie, za chory nadal źle się czuje. Należy wówczas uwzględnić symulację objawów. Przydatne są testy prowokacyjne i stosowanie placebo

wpis – 4.11.2016 – Trudna diagnostyka to także testy z placebo

 

4. Literatura i portale medyczne

Strona – Internetowe bazy wiedzy

Bibliografia – trudne przypadki

III. ANALIZA INFORMACJI

1. Przydatne klasyfikacje międzynarodowe – pokazują tylko „szczyt góry lodowej” możliwych rozpoznań:

a)  MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH (ICD-9-CM)

2.  MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA CHORÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH – INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES (ICD-10)

Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego – PZWL Warszawa 1990 – Świetna analiza procesu decyzyjnego lekarza z możliwościami popełnienia błędów medyczny (GORĄCO POLECAM!!)

„Słońce opromienia sukcesy lekarza, a ziemia przykrywa jego błędy”

Prawidłowy proces decyzyjny lekarza obejmuje zebranie informacji (gromadzenie danych), a następnie unikania szumu informacyjnego od natłoku danych i bardzo dokładna analizę materiału, który wykorzystamy w naszej pracy pod kątem wiarygodności i przydatności danych oraz ich znaczenia i wartości diagnostycznej (w tym czułości i swoistości). Stawianie hipotez (wstępnych i rozpoznań ostatecznych) musi opierać się na wiarygodnych przesłankach, odrzuceniu fałszywych, ale także unikaniu odrzucenia prawdziwych i istotnych danych.

IV. KREOWANIE MOŻLIWOŚCI ROZWIĄZAŃ – ‚BURZA MÓZGÓW”

Hipoteza – rozpoznanie wstępne. Proces ten obejmuje potwierdzanie (szczególnie młodzi lekarze swojej  wstępnej hipotezy) a także w miarę doświadczenia lekarza także szukanie czynników podważających wstępną diagnozę (ale też własne ego 🙂 ). Rodzi to konieczność dodawania kolejnych hipotez rozpoznań (diagnoz) do dalszego rozważenia.

Kreowanie rozwiązań – czyli książki, algorytmy diagnostyczne, konsultacje i konsylia lekarskie (np. www.konsylium24.pl – https://konsylium24.pl/ videokonferencje e-mail konsultacje) , komputerowe programy diagnostyczne (ekspertowe = eksperckie), medyczne-samo-uczące się sieci komputerowe neuronalne, biblioteki internetowe, przeglądarki internetowe (np. Google i specjalistyczne – w tym piśmiennictwa medycznego) i strony www z bazami wiedzy medycznej. Szukamy tam chorób z danym objawem występującym u chorego – potem porównujemy opis schorzenia z obrazem choroby pacjenta.


Jedną z przyczyn jest obowiązujący lekarzy schemat diagnostyczny. Powstał on zgodnie ze starą zasadą wpajaną lekarzom – „Jeśli w Londynie słyszysz na ulicy tętent kopyt, to biegnie koń a nie zebra”.

Lekarz Londyn

 

Czyli współczesna medycyna  ustala sobie pewne ramy diagnostyczne, które mają ułatwić ustalenie rozpoznania (droga na skróty). Współczesna medycyna oparta na wiedzy (EBM) ustala schemat diagnostyczny (algorytm – czyli coś w rodzaju fragmentu olbrzymiej medycznej Mapy Myśli). Pozwala on  najszybciej i najtaniej dotrzeć do rozpoznania najbardziej prawdopodobnej (pod względem statystycznym) jednostki chorobowej . Prawdopodobieństwo bada korelacje objawów danej osoby z najbardziej  prawdopodobną jednostką chorobową – w sytuacji odpowiedniej do narażenia epidemiologicznego, lokalizacji geograficznej, rasy, płci, wieku itp. Ten typ myślenia wg algorytmu opowiada obrazowo łowieniu wielkich ryb w morzu rozpoznań za pomocą taniej sieci rybackiej z dużymi oczkami, w która wpadają tylko duże ryby.  Jeśli dużej ryby się nie złapie – będziemy odczuwali głód diagnostyczny (brak rozpoznania) – mamy problem – czyli zaczyna się trudna diagnostycznie jednostka chorobowa. Potrzebujemy teraz sieci znacznie droższej i z gęstymi oczkami (więcej i droższych badań diagnostycznych, potrzeba więcej czasu i więcej koncepcji rozpoznań – aby wyczerpać wszystkie możliwości czasami może zabraknąć nam czasu, pieniędzy i cierpliwości pacjenta, nie mówiąc o narażenie na powikłania poza biegach diagnostycznych. Stąd wiele chorób, które można by wyleczyć np. jednym właściwym antybiotykiem latami niszczy zdrowie pacjenta (np. często nierozpoznana borelioza).

ŁOWIENIE WIELKICH RYB W MORZU ROZPOZNAŃ A TRUDNE PRZYPADKI

GDMM14m

Wpis -29.10.2016 – Niespodziewane choroby – trąd w USA

Trudne przypadki to także choroby rzadkie (tzw. sieroce)

strona: Rzadkie choroby

wpis : „Choroby sieroce w starzejącym się społeczeństwie”

http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_pl.htm

wpis – 06.02.2016 – Choroby sieroce – dr House nie istnieje!

wpis – 07.09.2016- Rzadkie choroby – genetyka

Algorytmy
http://przypadkimedyczne.pl/algorytmy-postpowania.html
http://www.medal.org/ – duża wyszukiwarka algorytmów i kalkulatorów medycznych

2. Konsultacje z innymi lekarzami

http://www.su.krakow.pl/osrodek-chorob-rzadkich

(patrz wpis i wywiad dla TVN24 „Lekarz do zadań specjalnych – wywiad dla TVN24„)

 

3. Komputerowe programy diagnostyczne

a) Programy ekspertowe (eksperckie) – nazywam je „diagnozowarkami”

b) samo uczące się komputerowe sieci neuronalne medyczne – np.

Enlitic – http://www.enlitic.com/ – program w trakcie opracowania – początkowo do wykrywania nowotworów Wpis o programie

4. Wizualizacja, mapy myśli w diagnostyce trudnych przypadków

W mojej diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często posługuję się wizualizacją, mapami myśli oraz algorytmami. Takie podejście pozwala mi wykryć nieprawidłowości, których nie uwzględniono w typowych algorytmach, a są ważne dla danego chorego. Prowadzę analizę od podstaw .Ułatwia mi to też tworzenie listy badań diagnostycznych niezbędnych dla danego pacjenta.

5. W diagnostyce korzystam z różnych źródeł wiedzy i narzędzi wspomagających ten proces.

Proces ten można zautomatyzować w/w „diagnozowarkami , programami ekspertowymi, sieciami neuronalnymi lub przeprowadzić różnicowanie „ręczne” („na piechotę) (bardziej pracochłonne – ale pozwala to na większą kontrolę nad analizowanymi źródłami wiedzy i korzystanie z dodatkowych źródeł ((uniezależnienie się od twórców danego programu komputerowego – czyli hybrydowe podejście do gromadzenia i analizy  danych) polega to tworzenie jednej  LISTY MOŻLIWYCH CHORÓB w oparciu

    • wybór najbardziej prawdopodobnej jednostki (różnicowanie) ręczne – tabelaryczne
      • LISTA powstaje z wiedzy w
        • Diagnozowarkach ogólnych
        • Diagnozowarki chorób rzadkich
        • z baz wiedzy o objawach chorobowych z opisaniem ich przyczyn
        • przegląderek internetowych
        • z piśmiennictwa
        • książek
        • inne
Więcej we wpisie oraz jego kontynuacjach i rozszerzeniach:
BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW.

Wpis 29.10.2016 W oddziale ratunkowym lepiej być pesymistą!

IV. UZUPEŁNIENIE INFORMACJI – badania dodatkowe do różnicowania

Wpis -> Postawienie rozpoznania – a diagnostyka różnicowa

V. WYBÓR ROZWIĄZANIA – ROZPOZNANIE OSTATECZNE

A. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

W medycynie w ustalaniu rozpoznania często mamy dylemat przyczynowo – skutkowy, czy choroba jest następstwem jakiegoś zdarzenia, czy pojawiła się niezależnie od niego.

Gdy potem znaczy dlatego

 

Dynamika pojawiania się objawów może mieć znaczenie rozpoznaniu różnicowym. Opisałem to we wpisie

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

Wpis z 9.1.2016  Średnia ważona – rozpoznanie różnicowe

1.Mój schemat diagnostyczny

Jak złożony jest proces diagnostyczny  można się przekonać na opracowanym przeze mnie schemacie diagnostycznym – nie jest on idealny – bo taki być nie może – liczę na Państwa pomoc w jego ulepszeniu.

 

Algorytm -Trudne przypadki wg Dariusz Mamczura

(Prawa Autorskie Dr n. med. Dariusz Mamczur)

schemat Trudne printscr

 

W wyciąganie wniosków diagnostycznych przydatna jest znajomość możliwych procesów myślowych w tym procesie. Czyli abdukcja, indukcja, dedukcja.

Dedukcja: pozwala wyprowadzić a jako konsekwencję b: inaczej mówiąc, dedukcja jest procesem wyprowadzania wniosków z tego, co już jest wiadome. Dla przykładu. Jest jajko, więc będzie kura.

 

Abdukcja: pozwala wyprowadzić a jako wyjaśnienie dla b: abdukcja działa przeciwnie niż dedukcja, pozwalając wyprowadzić warunek wstępny a występujący w regule „a pociąga b” z wniosku b. Inaczej mówiąc, abdukcja jest procesem wyjaśniania tego, co jest nam już wiadome. Dla przykładu. Jest kura, więc było jajko.

wnioskowanie-abdukcja-dedukcja

https://pl-pl.facebook.com/RemedicalGdansk/posts/373753452755682

2. Schemat terapeutyczny

3. Ocena możliwych konsekwencji danego rozpoznania i proponowanego leczenia – ocena ryzyka dla pacjenta i lekarza, placówki medycznej.

-> wpis 29.10.2016Alergia to nie tylko testy, ale też badanie szpiku! (Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” ) – przypadek zespołu aktywacji mastocytów

VI. WDROŻENIE LECZENIA

Wybranie strategii leczenia – ze wskazań nagłych, zachowawcze, operacyjne, wg jakiego schematu czy wytycznych

Leczenie wg wytycznych i najnowszych badań wg EBM

Np. w bibliotece Cochrane – http://www.cochranelibrary.com/

lub w Medycynie Praktycznej – cytaty z Cochrane

http://www.mp.pl/artykuly/cochrane

Medycyna Praktyczna – wytyczne – http://www.mp.pl/artykuly/wytyczne

Należy pamiętać, że 3/4 najczęstszych chorób ulega samowyleczeniu lub nie wymaga specyficznego leczenia – wpis -27.4.2016 „Choroby często leczą się same”. – Mimo leczenia, Pamiętaj – „Przede wszystkim nie szkodzić!

 

 

VII. OCENA EFEKTÓW LECZENIA

VIII. KOREKTA LECZENIA I DIAGNOSTYKI (w razie braku efektów lub powikłań po leczeniu)

1. Leczenia

Kiedyś mój Mistrz w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM mówił, że ” Panie doktorze, pacjenci czasem zdrowieją MIMO naszego leczenia”. Jest to często prawdą – mając na uwadze olbrzymie samo naprawcze siły naszego organizmu i toksyczności stosowanych przez nas leków.

wpis -12.09.2016 Nieprawidłowe zażywanie leków – to też trudny przypadek

wpis – 25.11.2016 Kartofle, ziemniaki, pyry – jak leki!!

Niewłaściwe leczenie może wynikać także ze źle dobranego do genomu pacjenta leku, lub jego dawki. Wpis 6.11.23016 Medycyna personalizowana. Testy laboratoryjne genetycznej toksykologii leków.

2. Rozszerzenie diagnostyki

3. Ponowne przeanalizowanie wykonanych już badań i powtórzenie niektórych z nich uwzględniających dynamikę choroby

Pamiętaj :

1) Autorytet medyczny nie jest wyrocznią diagnostyczną (wpis 14,02,2015)

2)  „Nigdy nie jest tak, żeby nie było jak”- walka z problemami

3) Osiąganie celu i walka z problemami – wpis

IX. ANALIZA PRZYPADKU OD NOWA W RAZIE BRAKU EFEKTÓW

TRUDNE PRZYPADKI  DIAGNOSTYCZNE_MAPA_ COPY RIGHT DARIUSZ MAMCZUR

Powyższy schemat jest tylko statyczną graficzna ilustracja, prawdziwy schemat – aktualizowany będzie pod poniżej podanym linkiem.

Poniżej  znajdziesz moją Mapę myśli trudnych przypadków aktualizowaną na bieżąco –

Mapa myśli – TRUDNE PRZYPADKI DIAGNOSTYCZNE

 

 

potrzebny program FreeMind
TU POBIERZESZ FREEMIND

 

Jak myślą i działają i diagnozują inni.

1. Sherlock Holmes – strategie a medycyna

2.  Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990

 

Tu jest QR kod   strony mojego gabinetu www.dr-mamczur.pl 🙂 Jego złożoność jest niczym w porównaniu z problemami medycznymi .

qrcode

<img src=”http://qrcode.kaywa.com/img.php?s=5&d=http%3A%2F%2Fwww.dr-mamczur.pl” alt=”qrcode”  />

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *