Glomangioma

Dzisiaj otrzymałem od konsultowanej przeze mniej pacjentki potwierdzenie rozpoznania, które postawiłem prawie pół roku temu. Glomangioma (kłębczak).  Młoda osoba od 2007 roku cierpiała na bóle pod płytką paznokcia palca wskazującego reki prawej. Konsultowana do IX 2012 roku przez:  ortopedę,  reumatologa, dermatologa, neurologa, specjalistę od wad postawy, w poradni chirurgii naczyniowej, poradnia leczenie bólu, -poradnia chorób naczyń. Wykonano miedzy innymi – rtg kości, kapilaroskopię, EMG. Nie znaleziono przyczyn bólu palca.

Ze względu na typowy charakter bólu i jego lokalizację zasugerowałem wykonanie szeregu badań ukierunkowanych pod kątem kłębczaka. Istniały duże trudności diagnostyczne i interpretacyjne wyników badań. W marcu 2012 wykonano zabieg operacyjny – wynik badania histopatologicznego – kłębczak – potwierdzony badaniami immunohistopatologicznymi.

Jest to dla mnie duża satysfakcja zawodowa – znaleźć, dzięki skrupulatnej analizie piśmiennictwa i szczegółowemu wywiadowi ( przy udziale wielu specjalistów diagnostyki obrazowej i ortopedów)  coś, co jest dla wielu poprzedników było niewidoczne 🙂  oraz ulżyć cierpieniu młodej osoby, przed którą jest całe życie (mam nadzieję, że już bez ciągłego bólu palca, z przespanymi spokojnie nocami).  Takie sytuacje działają niesłychanie motywująco, ale jak widać, trzeba mieś wiele cierpliwości i wytrwałości, aby doprowadzić sprawę do  szczęśliwego końca – zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta. Czasem czuję się jak różdżkarz poszukujący miejsca do wiercenia studni. Znajduję miejsce i innym mówię, gdzie maja „kopać”, aby znaleźć wodę (czyli jakie badania i których narządów wykonać, aby postawić właściwe rozpoznanie)  🙂

 

CZY BIOREZONANS TO OSZUSTWO I NACIĄGANIE?

Niedawno badałem pacjentkę, która przyniosła mi wynik biorezonansu.

Chora wykonała badanie z powodu nawracających incydentów osłabienia ogólnego z niejasnych przyczyn. Wcześniej wykonywane badania metodą medycyny tradycyjnej nie wykryły przyczyn choroby. W wyniku biorezonansu wykazano (co udowodniono? badaniem komputerowym z pięknym wydrukiem graficznym) obecność w organizmie wielu grzybów, pasożytów, wirusów oraz niedoborów witaminowych. To one miały odpowiadać za zły stan zdrowia chorej. I wówczas zaczęło się leczenie :  kolejne konsultacje, odtruwania, odgrzybiania, odrobaczania (nigdy nie było pasożytów w kale) oraz stosowanie suplementów diety za duże tysiące. Pacjentka zaciągała kredyty na leczenie. Najgorsze jest to, ze naprawdę wierzy , że ma te wszystkie choroby – bo przecież ma wyniki wykonany wspaniałym urządzeniem. Być może doszło do hiperwitaminozy i zatrucia odżywkami – objawy chorobowe nie ustąpiły. Ktoś na tym nieźle zarobił i to bezkarnie. Teraz trzeba będzie wszystko naprawić – badaniami udowodnić jej, że tych chorób nie ma – kolejne koszty dla pacjentki.

 

Podwójny zawał

Przed kilkoma dniami byłem na wizycie u pacjenta, który niedawno 2 tygodnie wcześniej przebył zawał mięśnia sercowego. Wykonano wówczas koronarografię, założono 1 stent. Zaplanowano założenie drugiego stentu za około 4 tygodnie. Po wypisie ze szpitala chory zabezpieczony w rutynowe leki pozawałowe i przeciwzakrzepowe.  W czasie pobytu w domu stale utrzymywały się bóle w lewej linii pachowej środkowej oraz pod lewą łopatką. Bardzo Złe samopoczucie. W zapisie ekg fala Pardyego. Pacjent nie miał zapisu ekg po wykonanym zabiegu.

Powstał problem teraputyczno- diagnostyczny. Czy w zapisie ekg są zmiany po ostatnim zawale, czy tworzy się nowy zawał. Teoretycznie mało prawdopodobne. Uwzględniłem jednak stan pacjenta, jego dolegliwości, złe samopoczucie i zdecydowałem się na wezwanie pogotowia ratunkowego. Podobne wątpliwości , co do nowego zawału miał lekarz pogotowia oraz lekarz dyżurny oddziału kardiologicznego. Sugerując pacjentowi, że jest przewrażliwiony. Wykonana troponina 1,1 zmieniła nastawienie do pacjenta. Ponowna koronarografia wykazała ponad 80% niedrożność drugiego naczynia. Z trudem usunięto skrzeplinę. Założono drugi stent. Dzisiaj pacjent do mnie zadzwonił z podziękowaniami.

Miły początek roku – dla pacjenta i ….dla mnie!! 🙂

Niedawno miałem także wizytę u chorego, któremu przed 10 laty rozpoznałem zawał mięśnia sercowego.  Ponieważ obecnie odczuwał  podobne bóle do tych sprzed 10 laty poprosił mnie o wizytę. W zapisie EKG nie stwierdziłem  świeżych cech niedokrwienia i zawału.  Wywiad sugerował, że mimo wszystko trzeba wykazać czujność – dlatego chorego skierowałem do szpitala. Troponina 100 (niesamowite!!). Choremu wykonano koronarografię i założono stent.

Powyższe przykłady pokazują , że w medycynie wszystko jest możliwe. Uczą one pokory lekarza i przypominają, że najważniejsze jest samopoczucie pacjenta. Wywiad lekarski, doświadczenie i intuicja lekarza nadal ma duże znaczenie we współczesnej medycynie. Nowoczesna technologia medyczna ratuje życie choremu, ale zawsze trzeba zachować zdrowy rozsądek, czujność, krytyczne podejście do badań dodatkowych i być przygotowanym na nieprzewidywalne.

W takich sytuacjach, gdy myślę o tym, że coś nie jest możliwe przypominam sobie dewizę krążącą w wojsku – „W armii nie ma rzeczy niemożliwych – tylko hełmu po lewej stronie założyć nie można” 🙂

 

 

Pan mi życie uratował

Piszę te słowa w Święta Bożego Narodzenia 2012. Skłaniają one do refleksji na sensem naszego życia i pracy.

W czasie zakupów przedświątecznych – dniu moich imienin (19.12.12) spotkała mnie bardzo miła niespodzianka. Na rynku w wielkim tłumie ludzi podeszła do mnie kobieta. Zapytała się ” Przepraszam, czy pan doktor Mamczur?” Odpowiedziałem, że tak. Pani po chwili powiedziała „Pan mi życie uratował, od tego czasu zawsze pana ciepło wspominam.”. Okazało się , że kilkanaście lat temu (w czasie, gdy leczyłem w Klinice WAM jej córkę), pani opowiedziała mi, że od wielu lat cierpi na bardzo silne bóle w obrębie twarzy. Nie pomagały żadne  stosowane leki (w tym przeciwbólowe ). Jej życie było koszmarem. Ponieważ znałem z piśmiennictwa przypadki  zapalenia nerwu trójdzielnego wywołane wirusem opryszczki – zaproponowałem wówczas leki przeciwwirusowe. Efekt był natychmiastowy. Ustąpiły wszystkie dolegliwości. Życie bez koszmarnego bólu – to uratowane dla tej pacjentki normalne życie.

Było mi bardzo miło, że w dniu imienin dostałem trak wspaniały i motywujący do dalszej pracy prezent. O wszystkim opowiedziałem córce. Stwierdziłem, że choć praca lekarza jest tak ulotna, to jednak po tylu latach są ludzie, którym w życiu pomogłem. Póki oni żyją, to i nasz praca jest w czyjejś pamięci.  Chociaż jednak jest taka nutka zwątpienia, bo np. dzieła architekta mają tę przewagę, że mogą przetrwać przez pokolenia. Wówczas córka odpowiedziała – jeśli uratujesz komuś życie, a ta osoba urodzi dziecko, a te dzieci będą miały dzieci, to czyje dzieło ma większą wartość i są ponadczasowe – kto oglądałby te cuda architektury,  jeśli  nie byłoby następnych pokoleń. Faktycznie – uświadomiłem sobie, że  jest kilka osób na tym świecie, których nie byłoby , gdyby nie moja  praca. Serdecznie je pozdrawiam i  życzę Wesołych Świąt. 🙂

 

Dlaczego zbieramy wywiad i badamy przedmiotowo?

W jakim celu  zbieramy Wywiad i wykonujemy badanie Przedmiotowe?

Przede wszystkim musimy ustalić  co może być jest przyczyną problemów pacjenta, a co nim raczej  nie jest. Nie jesteśmy w stanie wykonać wszystkich badań w kierunku  wszystkich  istniejących chorób (czas, pieniądze i zdrowie pacjenta).  Szukamy więc najbardziej prawdopodobnych chorób i wykluczamy z  diagnostyki ( zlecanych badań dodatkowych) oraz dalszego różnicowania pozytywnego- jednostki mało prawdopodobne (ZAWĘŻANIE diagnostyki poprzez wykluczanie). Temu ma służyć badanie podmiotowe i przedmiotowe (fizykalne). Stosując zasady EBM dokonujemy wyborów opartych na faktach wiarygodnych badań naukowych.

Ponadto przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego pozwala na wybranie do różnicowania odpowiednich jednostek chorobowych. Wybór ten ma bezpośredni wpływ na znaczenie diagnostyczne badań dodatkowych. Tak to opisał  Jacques Wallach w „Interpretacji badań laboratoryjnych”( str. 3 -‚ Medipage 2011): ”  2. Wybór badań dodatkowych powinien być uzależniony od wcześniej określonego  prawdopodobieństwa wystąpienia danej choroby, które wpływa na wartość predykcyjną danego testu. To prawdopodobieństwo przed wyborem testu laboratoryjnego określa się na podstawie wywiadów, badania przedmiotowego oraz częstości występowania podejrzewanej choroby (w danej populacji i w danym czasie). Jest to powód, dla którego przed zleceniem badań dodatkowych należy przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Klinicysta nie musi znać dokładnego prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Zazwyczaj wystarczy oszacowanie prawdopodobieństwa choroby jako duże, średnie, małe. Umiarkowane błędy w szacowaniu prawdopodobieństwa wystąpienia choroby przed wyborem testu mają stosunkowo niewielki wpływ na interpretację wyników badań dodatkowych. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed testem jest duże, dodatni wynik testu na ogół potwierdza obecność choroby. Odwrotnie, jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed wyborem  testu laboratoryjnego jest małe , prawidłowy (ujemny) wynik testu na ogół wyklucza chorobę, natomiast nieoczekiwany wynik dodatni nie jest zasadniczo przydatny, w potwierdzeniu wystąpienia choroby. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienie choroby przed wykonaniem testu jest duże, ujemny wynik tylko bardzo czułego testu może zmniejszyć to prawdopodobieństwo w wystarczającym stopniu , do wykluczenia choroby.”

 

Na ten sposób myślenia zwrócono uwagę m.in. w książce Macleod – G. Douglas i wsp. „Badanie kliniczne” – Elsevier 2010

1. Prawdopodobne jednostki chorobowe
– występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe  odchylenia w badaniu przedmiotowym
–>) DALSZE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

2. MAŁO – Prawdopodobne jednostki chorobowe
a) NIE występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe odchylenia w badaniu przedmiotowym
b) u chorego występują objawy lub odchylenia w badaniu przedmiotowym,
które nigdy nie mogą pojawiać się w danej jednostce chorobowej –  wykluczające
-> wykluczenie z dalszych badań diagnostycznych

UWAGA! Tu może pojawić się błąd diagnostyczny, w przypadku, gdy u pacjenta już ustąpiły typowe objawy lub jeszcze się nie pojawiły. Dlatego ciągle należy weryfikować nasze rozpoznania w przypadku zmiany obrazu chorobowego lub niepowodzenia leczenia.

 

Dlaczego pacjent nie wykonał badań dodatkowych?

Mówi się, że dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe to ponad 50% sukcesu diagnostycznego. Jednakże do pełnej diagnozy potrzebne są badania dodatkowe.  Na nic się nie zda nasza wiedza na temat diagnostyki trudnych przypadków, jeśli pacjent nie wykona zleconych przez lekarza badań.

Istnieje wiele przyczyn, dlaczego chory nie ma wykonanych już zaleconych badań (nie rozważam tu sytuacji , dlaczego  badań nie zlecono, lecz tylko, dlaczego mimo zlecenia ich nie wykonano).

Przyczyn jest bardzo wiele i myślę, że z czasem będę je uzupełniał. Podzieliłbym je na : zależne i niezależne od pacjenta.

I. Zależne od pacjenta:

1)  pacjent nie wyraża zgody na badania

– obawia się badania (badanie obciążone dużym ryzykiem lub okaleczeniem – torakoskopia) lub  jego skutków ubocznych(np. nie robić biopsji guza bo „jak rak złapie powietrza to szybko urośnie”)

– coś chce ukryć.  W części przypadków sprawdzają się tu słowa z serialu „Dr House” – że pacjenci świadomie (lub nie) często kłamią.

2) pacjent boi się potencjalnie niekorzystnego rozpoznania (myśli, że jak nie ma wyników, to nie ma problemu)

3)  ze względów finansowych (nie ma pieniędzy na badania , presja budżetu rodziny, sprawy ubezpieczeniowe i polisy – chęć uzyskania wyższych odszkodowań lub wysokich polis na życie u chorych z nieuleczalnymi chorobami, sprawy zawodowe – utrata pracy przy wykryciu niektórych schorzeń – np. pilot samolotu)

4) chory zapomniał o badaniach

5) chory zbagatelizował zalecenia lekarza

–  chorzy słabo wyedukowani medycznie

– chorzy psychicznie

– leniwi i lekceważący swój stan zdrowia („samo przyszło i samo pójdzie”)

6) chory odłożył badania na bliżej nieokreśloną przyszłość zamiast wykonać je natychmiast jak tylko jest to możliwe

II. Niezależne od pacjenta

1. Brak dostępu do pracowni diagnostycznych

– długie kolejki

– lokalizacja pracowni diagnostycznych

2. Presja zewnętrzna na nie wykonywanie badań

– manipulacje osób trzecich (w tym potencjalnie zainteresowanych w ukryciu przed pacjentem prawdziwej przyczyny choroby – nowotworu lub zatrucia)

3. Brak odpowiednich środków w ramach ubezpieczeń społecznych na diagnostykę np. w ramach NFZ

– długie kolejki

– brak sprzętu

– brak pieniędzy dla wykonujących badanie

3.  Błędy laboratoryjne

– niewykonanie  badań w laboratorium (np. utrata próbek krwi – zamienione, ukradzione, stłuczone)

– Wykonanie zleconych badań pod nazwiskiem innego pacjenta (badanie zrobione- ale wyniku brak)

4. Nagłe pogorszenie stanu zdrowia i nie wezwanie ponownego pomocy do domu chorego (lekarza, pogotowia):

– czy to przez pacjenta (nieprzytomny, samotny, uszkodzony telefon, ciężkie warunki atmosferyczne – np. dla karetki czy samolotu)

– lub rodzinę (celowo lub nie)

– niemożność dotarcia do pracowni diagnostycznej lub odwrotnie –  osób z laboratorium czy np. USG do domu pacjenta.

– w warunkach szpitalnych

* zbyt późne zgłoszenie (lub niemożność zgłoszenia) lekarzowi nasilenia dolegliwości  świadczących po pogarszaniu się stanu zdrowia

* przeciążenie laboratorium szpitalnego lub pracowni diagnostycznych albo sal operacyjnych

* za mało personelu szpitalnego

* problemy z systemami teleinformatycznymi

* sztywne standardy diagnostyczne narzucone przez NFZ oraz niska wycena świadczeń (związanie rąk lekarzom)

Algorytmy diagnostyczne

Trudne przypadki a algorytmy

Ze względu na to, że objaw chorobowy może występować równocześnie w wielu jednostkach chorobowych, a ich rozpoznanie wymagałoby wykonania wielu testów po kolei, co zajęłoby dużo czasu i wiązałoby się z dużymi kosztami wprowadzono algorytmy diagnostyczne.

Algorytmy  pozwalają tworzyć listy możliwych rozpoznań uporządkowanych wg występowania lub braku dodatkowych objawów podmiotowych, przedmiotowych i zmian w badaniach  dodatkowych. Jeśli do algorytmu wprowadzimy także selekcję ze względu na prawdopodobieństwo (częstość) występowania danej jednostki chorobowej u chorych z danym objawem – możemy łatwo wykryć najbardziej prawdopodobne rozpoznanie.  Porównanie tych zmian z objawami pacjenta – przyspiesza znacznie postawienie diagnozy.

Algorytmy jednak mogą prowadzić do fałszywych wniosków, na skutek wykluczenia z rozważań rzadkich chorób, które jednak mogą wystąpić u pacjenta.

Pisze o tym w książce „Algorytmy interpretacji objawów klinicznych” Douglas Collins:
„Należy pamiętać, że u danego pacjenta te objawy mogą jednak nie występować , a więc należy brać pod uwagę cała listę możliwych rozpoznań. Możliwa jest również sytuacja, w której u pacjenta stwierdza się dodatkowy objaw naprowadzający na którąś z chorób , a mimo to w rzeczywistości występuje inna choroba spośród wymienionych w algorytmie diagnostycznym. Klinicysta powinien więc zachować, odpowiednią czujność i zakładać, że u pacjenta może wystąpić dowolna z chorób wymienionych w algorytmie, nie wykluczając całkowicie żadnej z możliwości , dopóki nie zostanie postawione jednoznaczne rozpoznanie oparte na wynikach badań laboratoryjnych, obrazowych lub biopsji.”

Dotychczas można się spotkać z wieloma opisami algorytmów diagnostycznych, jednak największą wartość będą miały te oparte na zasadach  EBM (badania na dużych grupach pacjentów, wykonywane w wielu ośrodkach,  połączone ze  statystycznym  opracowaniem problemu).

Diagnostyka trudnych przypadków – literatura

W tym wpisie będę umieszczał ciekawe pozycje książkowe przydatne w diagnostyce

trudnych przypadków  chorobowych

John Apple, Jason Payne-James – „Encyklopedia objawów chorobowych” Ferria 2010

R. Douglas Collins „Algorytmy interpretacji  objawów klinicznych”  . Medipage 2010

Graham Douglas, F. Nicol, C. Robertson – „Badanie Kliniczne” – Elsevier Urban & Partner 2010

Fred F. Ferri – Algorytmy diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego” Urban & Partner 2008

Jan Horny – Kompendium diagnostyki różnicowej” ŚAM, Kaga-Druk 1998

Franciszek Kokot- „Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych”- PZWL 1998

Nicole Schaenzler, Christoph Koppenwallner- „Co mi dolega – łatwe wyszukiwanie – szybka diagnoza” Świat Książki 2009

Walter Siegenthaler „Rozpoznanie różnicowe w medycynie wewnętrznej.
Od objawu do rozpoznania” . Medipage Warszawa 2009

Lawrece M. Tierney Jr., Mark C. Henderson – „Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM” – PZWL 2007

F.W. Tichendorf – „Od objawu do rozpoznania” Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 1999

Jacques Wallach – „Interpretacja badań laboratoryjnych” – Medipage, 2011

Michael Zatouroff – „Objawy fizykalne -rozpoznanie w kolorze” – PZWL 1997

Książkowe opisy jednostek chorobowych a diagnostyka

Analizując procedurę rozwiązywania  problemów diagnostycznych, z którymi ma do czynienia lekarz zwróciłem uwagę na ciekawe spostrzeżenie przedstawione we wstępie do książki „Algorytmy interpretacji  objawów klinicznych” R. Douglas Collins . Medipage 2010.

„Przeciętny podręcznik medycyny nie jet zbyt przydatny dla zapracowanego praktykującego lekarza, ponieważ wszystkie informacje w takich opracowaniach zostały skatalogowane według swoistych rozpoznań. Dopóki jednak lekarz nie postawi rozpoznania nie może sprawdzić, jakie badania dodatkowe i leczenie byłoby właściwe w przypadku problemu występującego u danego pacjenta.”

W praktyce  mamy do czynienia z dużą ilością podręczników medycznych , informacji w czasopismach naukowych oraz  na stronach internetowych. Opisują one tysiące jednostek chorobowych wg  już ustalonego rozpoznania choroby. Tak szkoleni są studenci medycyny, uczy się ich jednostek chorobowych), z taką wiedzą może mieć  kontakt także pacjent. Jest to jednak finał pracy lekarza – rozpoznanie.

Nie sztuką jest jednak otworzyć książkę (czy stronę np. Wikipedii)  z rozpoznaniem , przeczytać opis i zastosować zalecany tam sposób leczenia. Sztuką jest postawić właściwe rozpoznanie i wybrać tę jedną, z tysięcy chorób, o której dopiero zbierzemy dodatkowe  informacje o najnowszych i zalecanych (zgodnie z EBM) sposobach leczenia i wdrożymy je bezpiecznie u naszego pacjenta. Sztuką będzie także umiejętność weryfikacji tego rozpoznania, w przypadku braku efektów leczenia.

Co się stanie jeśli postawimy złe rozpoznanie? Otworzymy wówczas podręcznik na niewłaściwej stronie a tam będzie opis leczenia , być może obarczony fatalnymi skutkami dla naszego pacjenta.

Dlatego słusznie mówi się, że trafna diagnoza to więcej niż połowa sukcesu.

Wywiad lekarski a badania dodatkowe

W gabinecie często spotykam się z opinią pacjentów, że jak pójdą do szpitala , to lekarze zrobią im „wszystkie badania” i ustalą rozpoznanie. logicznie rzecz biorąc, w naszej rzeczywistości NFZ, trzeba mieć kontakt z lekarzem pracującym w szpitalu, który te wszystkie badania zrobi (oczywiście NFZ nie pozwoli na taką drogą szeroka diagnostykę – trzeba robić tylko minimum wg procedur). Stąd prawdopodobnie pacjenci na prywatne wizyty wybierają się do lekarzy pracujących w szpitalach.

Rzeczywistość jest jednak zupełnie inna. O prawidłowym rozpoznaniu nie decydują badania dodatkowe lecz badanie lekarskie. Szczegółowo zebrany wywiad, i badanie przedmiotowe. Na to potrzeba czasu i wiedzy i doświadczenia, którego w szpitalu brakuje.

W książce „Rozpoznanie różnicowe w medycynie wewnętrznej. Od objawu do rozpoznania” Walter Siegenthaler. Medipage Warszawa 2009 autor podaje, że:
„Dokładność diagnostyczną rzędu 70%  osiąga się przez drobiazgowe zebranie wywiadu i skrupulatne badanie; wyniki wprowadzające w błąd należą do rzadkości (<5%). Same analizy i badania obrazowe dają tylko 30-procentową gwarancję diagnostyczną, a wyniki wprowadzające w błąd występują w 10% takich przypadków. Niewystarczające dane z wywiadu i badania z powodu braku czasu , niedostatecznej wiedzy lub braku komunikacji mogą nie zostać nigdy  skompensowane przez dalsze badania”

Wynika z tego, że dokładne zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta 9czego nie trzeba robić w szpitalu) pozwoli na zaplanowanie jak najbardziej trafnego zestawu badań dodatkowych, a tylko niezbędne (np. biopsja torakochirurgiczna) trzeba będzie wykonać w warunkach szpitalnych (nie zawsze też musi się to skończyć na hospitalizacji ).  Zdarza mi się coraz częściej, ze badania niezbędne do pełnej diagnostyki są przepisywane z kart informacyjnych z poprzednich pobytów lub są zlecane do wykonania ambulatoryjnego – np. gastroskopię czy kolonoskopię.

Czasem pacjenci żartują sobie przynosząc wyniki zleconych przeze mnie rzadkich badań. Kiedy na 6 badań – 4 wykrywają one możliwe jednostki chorobowe mówią, że chyba powinienem grać w Lotto, przy takiej trafności rozpoznań. Niestety czasem trzeba kilku godzin rozmowy z pacjentem i dalszej analizy przypadku w domu, aby te 6 badań wybrać do przeprowadzenia.

Wracając do nadziei pacjentów na rozpoznanie choroby w warunkach szpitalnych. Wiele osób nie potrafi przeliczyć straconych dochodów w czasie pobytu w szpitalu. Czasem w ciągu tygodnia obserwacji potrafią stracić kilka tysięcy złotych – a jedno badanie rezonansem magnetycznym  i komplet badań może kosztować do 1,5 tysiąca złotych (taniej niż przegląd samochodu).